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Accouchement : éviter la surmédicalisation

26.01.2018

La HAS a publié une recommandation de bonne pratique : « Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales ». Objectif : aider les professionnels à répondre aux attentes des femmes concernant leur accouchement, notamment en limitant la surmédicalisation grâce à une redéfinition des pratiques des sages-femmes et des gynécologues obstétriciens respectueuses de la physiologie de la naissance.

Cette recommandation concerne l’accouchement dit normal, c’est-à-dire lorsqu’il survient spontanément chez une femme présentant de faibles risques obstétricaux au début et tout au long du travail et de l’accouchement. Selon les préférences de la femme et en fonction de l’évolution de la situation clinique de la mère et de l’enfant, le professionnel pourra proposer un accompagnement de la physiologie de l’accouchement, voire des interventions techniques et médicamenteuses minimales nécessaires.

Explications* du Pr Bernard Hédon, gynécologue-obstétricien, et de Sophie Guillaume, sage-femme.

Il n'existait pas de recommandation sur l'accouchement normal : pourquoi en publier une aujourd'hui ?

Pr Bernard Hédon : Depuis 15 ans, l’accent a été mis sur la sécurité de l’accouchement qui se caractérise par un niveau de médicalisation et de technicisation élevé, quel que soit le niveau de risque obstétrical. Cette évolution a pu paraître excessive aux femmes qui n’en avaient pas besoin et aujourd’hui leur demande a changé : elles souhaitent que nous  respections davantage le déroulement spontané de l’accouchement. Nous nous sommes donc penchés sur les données probantes de la littérature pour rédiger une recommandation de bonne pratique. L’enjeu est de pouvoir garantir la sécurité de la mère et de l’enfant sans gestes et traitements superflus. Aucune recommandation sur l’accouchement normal n’avait été publiée auparavant et nous l’avons conçue de manière collégiale, au sein d’un groupe de travail rassemblant les gynécologues-obstétriciens, les sages-femmes, les anesthésistes, les pédiatres et bien sûr les femmes, via le Collectif inter associatif autour de la naissance (Ciane). 

Sophie Guillaume : Nos pratiques ont pendant longtemps été guidées par l’interventionnisme, le « tout sécuritaire », sans écouter attentivement les besoins des patientes. Cette recommandation était donc une nécessité. Elle va permettre de réunir l’approche psychosociale et l’approche médicale. De nouvelles portes vont s’ouvrir sur la physiologie de la naissance. 

À qui s'adresse cette recommandation ? Et quelles sont les femmes concernées ?

Pr Bernard Hédon : Cette recommandation s’adresse à tous les professionnels concernés par l’accouchement : sages-femmes, gynécologues obstétriciens, anesthésistes réanimateurs, pédiatres, infirmières anesthésistes, puéricultrices. Et le champ d’application est large, il concerne toutes les femmes enceintes en bonne santé qui présentent un risque obstétrical bas durant le suivi de grossesse et avant l’accouchement. 

Sophie Guillaume : Il y aura un travail important à fournir pour faire connaître cette recommandation à l’ensemble des professionnels et pour faire changer les mentalités et les pratiques. L’enjeu est de redonner la main aux femmes et de n’être là que pour accompagner et garantir la sécurité. Pour 80 % des femmes, l’accouchement est strictement normal. 

Quels sont les éléments clés à retenir de cette recommandation ?

Pr Bernard Hédon : Pour les patientes, la ligne directrice était la bientraitance. Nous avons pu définir ce qui est nécessaire et suffisant pour accompagner les femmes lors de leur accouchement. Nous avons défini également ce qu’est un accompagnement de la physiologie et nous l’avons différencié d’un accouchement normal qui peut comporter des interventions techniques et médicamenteuses minimales. En pratique, au 1er stade du travail, nous avons mis l’accent sur les modalités de surveillance, en évitant par exemple de multiplier les touchers vaginaux. Au 2e stade du travail, nous avons mieux défini la chronologie, les différents temps que nous nous donnons pour considérer que les évènements se passent de façon normale ou non. Enfin, concernant le 3e stade du travail, nous nous sommes mis d’accord sur l’administration d’oxytocine qui doit être faite de façon systématique pour prévenir les hémorragies du post-partum. 

Sophie Guillaume : Avec ce référentiel, on permet et on valide un certain « laisser faire », sur l’auscultation intermittente, l’hydratation, la durée du travail, la façon de s’installer et de pousser... 

Quelles vont être les conséquences en termes d’organisation au sein des établissements ?

Sophie Guillaume : Certains établissements vont devoir réorganiser leurs salles de naissance, l’environnement technique sera allégé pour permettre aux patientes d’être plus mobiles, plus actrices de leur accouchement. Ce référentiel va nous motiver pour avoir une analyse clinique plus fine, sans se reposer exclusivement sur la technique. 

Pr Bernard Hédon : Cette recommandation permettra de faire évoluer la prise en charge de l’accouchement normal. C’est une impulsion pour établir une organisation duale : des structures d’accueil pour l’accouchement normal et d’autres pour l’accouchement pathologique, avec évidemment des ponts entre les deux. 

Concernant la fiche mémo "Accueil du nouveau-né en salle de naissance" qui va être publiée au même moment que cette recommandation, quels sont les éléments essentiels à retenir ?

Sophie Guillaume : Après la naissance, on valorise davantage l’accueil du nouveau-né. Nous préconisons par exemple de retarder le clampage du cordon, de donner plus de temps à la mère pour être avec son enfant… C’est une nouvelle façon d’aborder le temps : nous sommes présents, nous observons, mais sans en faire trop. Par ailleurs, nous constatons une baisse de l’allaitement en France, cela doit nous interroger sur nos pratiques. Pour faciliter l’allaitement, nous devons veiller à être moins interventionnistes en salle de naissance. Pour résumer, je dirais que cette recommandation va permettre de mieux respecter les temps physiologiques de la naissance, de viser la bientraitance de la mère et de l’enfant. Il faut être guidé par une idée essentielle : n’intervenir qu’à bon escient, car rien n’est automatique. 

Pr Bernard Hédon : La présence d’un pédiatre dans notre groupe de travail a permis de définir ce qui était nécessaire et suffisant pour permettre au nouveau-né d’être le mieux traité possible.

 
* Propos recueillis par l'agence Citizen press
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