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Endométriose : vers une prise en charge individualisée

22.01.2018

La HAS a édité de nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’endométriose afin d’actualiser les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) de 2006. Explications du Pr Xavier Fritel*, gynécologue obstétricien et membre du CNGOF.

Pourquoi avoir souhaité actualiser ces recommandations ?

L’endométriose est une maladie de plus en plus médiatisée et il existe une inquiétude grandissante chez nos patientes qui imaginent que l’endométriose a forcément une évolution défavorable. Mais ce n’est pas exact : aujourd’hui, nous savons que l’endométriose est peu ou pas évolutive, ce qui change la façon que nous avons d’aborder la maladie et sa prise en charge. C’est ce qui a motivé l’élaboration de cette nouvelle recommandation. Cette évolution des connaissances nous aide à recentrer notre approche sur les symptômes et les attentes de nos patientes. 

Quelles sont les nouveautés par rapport à la version de 2006 ?

Concernant le diagnostic, nous rappelons qu’il nécessite une véritable expertise, aidée par les progrès dans le domaine de l’IRM et de l’échographie. En matière de stratégie thérapeutique, ces nouvelles recommandations mettent l’accent sur une prise en charge adaptée, multidisciplinaire et mesurée. Par exemple, la décision d’une éventuelle intervention chirurgicale doit être prise en fonction du risque opératoire, du risque de séquelle et des attentes de la femme.

L’endométriose est responsable de douleurs et d’infertilité, mais elle n’est pas toujours pathologique et rarement grave. Une exception cependant : s’il existe une possibilité pour qu’une endométriose profonde puisse infiltrer les tissus pelviens, il faut aller explorer la fonction rénale. Car l’obstruction des reins est asymptomatique, rare, mais grave.

Nous avons mis aussi l’accent sur l’information attendue par les patientes, nous avons pour cela travaillé en collaboration étroite avec des associations de patientes.

Comment ces recommandations peuvent-elles améliorer le diagnostic d’endométriose ?

Nous insistons dans cette recommandation sur les signes évocateurs et localisateurs, comme les douleurs à recrudescence cataméniale lors de la défécation ou de la miction. Nous avons établi une hiérarchie des examens. En première intention, nous recommandons de pratiquer un  interrogatoire, un examen clinique et une échographie pelvienne. S’il existe une discordance entre l’imagerie et les symptômes, il faut passer aux examens de deuxième intention : IRM pelvienne ou échographie effectuée par un praticien référent. Si des douleurs pelviennes surviennent pendant les règles sans signes localisateurs et si ces douleurs répondent à une contraception orale, il n’y pas de raison d’aller plus loin dans les explorations, car, encore une fois, l’endométriose est une maladie peu évolutive. C’est d’ailleurs pour cette raison que nous ne recommandons pas de dépistage.

Quelles sont les nouveautés en matière de prise en charge ?

Nous avons décrit la place des différentes thérapeutiques, réparties en 4 grands axes. La contraception hormonale est le traitement de première intention s’il n’y a pas de désir de grossesse. La place réservée aux agonistes de la GnRH est aujourd’hui bien établie : ce sont clairement des traitements de deuxième intention. Deuxième axe : celui des traitements antalgiques non spécifiques. Il doit être abordé en prenant soin d’évaluer la consommation d’anti-inflammatoires pendant les règles, qui est un bon marqueur de l’intensité des douleurs. Dans cette recommandation, nous évoquons également les alternatives antalgiques non-médicamenteuses, car les douleurs de l’endométriose sont sous-tendues par des mécanismes physiopathologiques inflammatoires et neuropathiques. Le troisième axe est celui de la chirurgie. Le geste chirurgical doit être guidé par plusieurs paramètres : les attentes des patientes, notamment leur souhait de grossesse ; l’efficacité et les effets indésirables des traitements ; l’intensité et la caractérisation de la douleur ; enfin la sévérité et la localisation de l’endométriose. L’approche chirurgicale nécessite une collaboration multidisciplinaire en fonction des localisations. Le dernier axe concerne la prise en charge de la fertilité. Si les douleurs sont faibles ou modérées et que la patiente a un souhait de grossesse, l’avis de spécialistes en médecine de reproduction est à prendre en premier. 

Quels sont les éléments clés dans la prise en charge des patientes présentant une endométriose ?

La prise en charge doit être tout d’abord individualisée en fonction des symptômes et des attentes de nos patientes. Et elle doit se faire dans des équipes pluridisciplinaires comprenant des radiologues spécialisés en imagerie de la femme, des gynécologues médicaux, des chirurgiens gynécologues, urologues et digestifs, des praticiens spécialisés en assistance médicalisée à la procréation, des praticiens de la douleur et des psychologues.

 

 * Propos recueillis par l'agence Citizen press