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Imagerie médicolégale

15.10.2015
Mots clés : 

Si l’imagerie médicale s’est largement imposée dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients, son intérêt et sa place exacts en médecine légale, en plein essor, restent à préciser et à confirmer.

Lors du récent congrès de médecine légale de Marseille de juin 2013, quatre facettes de l’imagerie médicolégale ont été débattues :
• le rôle classique, en perpétuelle évolution au rythme des progrès techniques, de l’imagerie pour l’évaluation du dommage corporel (médecine légale du vivant) ;
• l’apport croissant de l’imagerie en coupe pour la médecine légale thanatologique (étude des causes et des circonstances de la mort et identification des cadavres inconnus) ;
• les particularités de la responsabilité médicale des médecins radiologues ;
• les perspectives - futuristes - des développements de l’imagerie fonctionnelle cérébrale pour l’appréciation de la responsabilité morale, voire de la dangerosité des criminels, ou encore pour établir la duperie, la tromperie ou le mensonge.
Les deux premiers aspects sont détaillés ci-après ; l’étude de la responsabilité médicale des radiologues et les perspectives de l’imagerie fonctionnelle pour l’expertise psychiatrique et psychologique feront l’objet d’un futur article complémentaire.

L’apport de l’imagerie pour la réparation juridique du dommage corporel
Le radiologue intervient diversement, plus ou moins volontairement et consciemment lors de l’expertise d’un dommage corporel :

• Son implication est fréquemment indirecte, par l’exploitation ultérieure d’examens et/ou de clichés d’imagerie réalisés pour la prise en charge médicale ou chirurgicale d’un accident ou d’une pathologie professionnelle, lorsqu’une expertise s’impose pour fixer une indemnisation ou une responsabilité juridique. L’expert, un légiste ou tout autre médecin habilité à pratiquer des expertises, aura souvent tendance à reprendre dans son rapport les conclusions du compte rendu radiologique, établi sans penser nécessairement à la future expertise.
Les radiologues devraient savoir que leurs écrits et leurs images seront importants pour les expertises ultérieures ; cette éventualité impose de décrire, dès le compte-rendu initial de prise en charge d’un traumatisé récent, les traces d’anciennes lésions traumatiques ; un compte rendu indiquant « absence de lésion traumatique visible » risque, surtout en cas de perte des images, de faire ultérieurement attribuer par erreur des séquelles traumatiques anciennes, présentes lors du bilan initial, pour des conséquences du nouvel accident. Le compte-rendu doit être précis et complet : indication, latéralité, éléments pathologiques anciens sans rapport avec un éventuel traumatisme actuel, lésions constatées en rapport ou pas avec la pathologie suspectée, appréciation évolutive (aggravation, stabilité, amélioration…) par rapport à un examen précédent…

• Le radiologue est plus rarement directement sollicité dans un cadre expertal judiciaire :

– il peut être sollicité par un expert judiciaire pour lui donner un avis technique complémentaire, en tant que « sapiteur » ;
– il peut être désigné comme « co-expert », en association avec un autre médecin expert (non radiologue) ;
– il est parfois même choisi comme expert principal, surtout s’il est inscrit sur la liste des experts agréés par une cour d’appel, voire par la Cour de cassation.

• Ces interventions supposent une double compétence : une compétence radiologique incontestable dans le domaine technique et pathologique faisant l’objet de l’expertise, et une compétence juridique pour respecter les règles de la procédure judiciaire (pénale, civile ou administrative) et comprendre les limites de sa mission  ainsi que les conséquences juridiques de ses propos : il s’agit d’éclairer la décision du juge et non de préjuger à sa place…

• Le radiologue est parfois aussi sollicité pour une expertise privée, par un particulier ou un assureur, pour donner un avis avant le déclenchement éventuel d’une procédure juridique, ou pour assister lors d’une expertise, la victime ou la personne dont la responsabilité est mise en cause.

• Le radiologue doit  parfois réaliser de nouveaux examens radiologiques, ou simplement réinterpréter des examens pratiqués antérieurement pour répondre aux questions de la mission :

– La recherche d’un état antérieur (pathologie ou séquelles pathologiques préexistantes) pour faire la part des choses entre l’aigu et l’ancien. Ceci a toute son importance dans un cadre traumatique par exemple rachidien, avec la mise en évidence de tassements vertébraux anciens, d’une hernie discale, de remaniements dégénératifs pour un individu examiné dans les suites d’un accident de la voie publique mineur.
– L’imputabilité, c'est-à-dire la mise en relation causale du fait générateur avec les lésions constatées. Les explorations radiologiques peuvent parfois démontrer l’incompatibilité entre les lésions constatées et le mécanisme allégué, par exemple si le patient souhaite rattacher à un accident minime des lésions traumatiques importantes, ou touchant une région anatomique non affectée par le fait générateur initial. Dans ce cadre, les éléments de réflexion seront l’intervalle libre, ou non, correspondant au délai d’apparition des symptômes après le fait générateur, variable selon les pathologies (traumatiques, rhumatismales…).
– Le bilan radiologique initial permettra un descriptif lésionnel radiologique des lésions imputables au fait générateur. Le radiologue a toute sa place pour affirmer la réalité lésionnelle, du traumatisme par exemple, la plausibilité pathogénique des lésions constatées et du fait incriminé et la certitude du diagnostic, sans se laisser piéger par des artéfacts ou des variantes anatomiques. Un éventuel dédommagement n’est possible que si un diagnostic a été formellement posé, puisqu’un dommage indemnisable doit être certain et non hypothétique…
– Le bilan radiologique secondaire permettra d’évaluer d’éventuelles complications au cours de la consolidation osseuse, telles que des pseudarthroses, une algoneurodystrophie, d’éventuelles ruptures tendineuses… et le bilan tardif servira à l’évaluation radiologique des séquelles éventuelles, qu’elles soient osseuses, tendineuses, viscérales.

Ainsi, le radiologue et l’imagerie sont désormais largement impliqués dans le monde de l’expertise, souvent même sans le savoir. L’évaluation initiale d’un traumatisé sera souvent déterminante, le compte rendu et les images radiologiques formant le socle, et parfois même la pierre angulaire de tout le raisonnement expertal pour aboutir - ou non - au dédommagement d’une victime.


L’imagerie moderne pour la thanatologie
Dès ses deux premières décennies, avant la 1e guerre mondiale, l’intérêt de la radiologie pour expliquer certaines morts traumatiques accidentelles ou par arme à feu s’est rapidement imposé et la radiologie est devenue une technique complémentaire de l’autopsie dans un certain nombre de situations spécifiques. Le développement du scanner, et de l’IRM ont démultiplié l’intérêt de l’imagerie médicale pour l’identification des cadavres inconnus, pour l’enquête sur les causes et les circonstances des décès suspects ou criminels, et pour l’enquête médico-légale d’une catastrophe de masse, au point de faire avancer l’expression d’autopsie virtuelle par l’imagerie (Virtopsy™ est une marque déposée…).

Le rôle et la place précis de l’imagerie restent à définir entre le simple examen externe du corps, qui suffit parfois à autoriser l’inhumation ou l’incinération et l’autopsie médicolégale lorsqu’un examen approfondi est nécessaire.

Le scanner, sans injection, est remarquablement efficace pour le bilan des lésions osseuses, ainsi que pour la recherche d’épanchements gazeux anormaux, pleuraux ou abdominaux ; l’IRM est bien supérieure pour l’exploration des lésions cardiaques, musculotendineuses ou parenchymateuses (hormis le poumon).

Des protocoles de scanner injecté sont à l’étude pour déterminer l’intérêt de cette technique complémentaire et déterminer les modalités techniques assurant une reproductibilité satisfaisante des résultats quel que soit l’état de conservation ou de dégradation du cadavre.

Le 16 octobre 2015
Guillaume Gorincour – Imagerie Pédiatrique et Prénatale, Hôpital de la Timone AP-HM, Marseille
Fabrice Dedouit – Médecine Légale et radiologie, CHU Toulouse-Rangueil
Vincent Hazebroucq – Université Paris Descartes et ARS d’île-de-France

Déclarations d'intérêts
C
onsultez la déclaration d’intérêt G. Gorincour
Consultez la déclaration d’intérêt F. Dedouit – à venir
Consultez la déclaration d’intérêt V. Hazebroucq

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leurs auteurs.

 

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