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Stimulation phrénique implantée

03.07.2015

Actualités et perspectives… Regard du Pr Similowski

La stimulation phrénique implantée (SPi) consiste à mettre en place chirurgicalement des électrodes sur ou à proximité du nerf phrénique, pour provoquer artificiellement des contractions diaphragmatiques. Deux techniques sont actuellement disponibles, la SPi intrathoracique (vidéochirurgie thoracique, dissection du nerf, électrodes quadripolaires à son contact intime, stimulation de 0,5 à 2 mA transmise par radiofréquences transcutanées) et la SPi intradiaphragmatique (cœlioscopie, repérage du point moteur phrénique, électrodes crochets intramusculaire, stimulation de 10 à 20 mA par voie filaire percutanée). Ces deux techniques ont accédé au remboursement par la sécurité sociale en 2010 et 20111, dans deux indications :
• les paralysies ventilatoires consécutives aux lésions médullaires hautes (au-dessus de C4) ;
• les hypoventilations centrales (congénitales ou acquises, nocturnes ou permanentes).
Dans ces deux indications, l'objectif de la SPi est le sevrage de la ventilation mécanique.

Au niveau national, la SPi est mise en œuvre par un centre multidisciplinaire unique, coordonné par le Service de pneumologie et réanimation médicale du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière. Depuis l'accession de la SPi au remboursement (renouvellement en cours d'examen), 21 implantations ont été réalisées (12 intrathoraciques, 9 intradiaphragmatiques), dans 14 cas pour des tétraplégies hautes, et 6 cas pour des hypoventilations centrales. Le suivi des patients confirme l'efficacité de la SPi pour obtenir le sevrage de la ventilation dans ses deux indications, avec les bénéfices correspondants au quotidien.

La SPi intrathoracique apparaît cependant supérieure à la SPi intradiaphragmatique au cours des hypoventilations centrales, en raison d'un meilleur rapport efficacité/tolérance2. La place de la SPi dans la niche clinique qui est la sienne (handicap neuro-respiratoire extrême) apparaît donc confirmée. Les travaux de recherche et de développement industriel sont actuellement nombreux dans ce domaine, avec trois axes principaux :
• développer une nouvelle génération de stimulateurs (totalement implantables, éventuellement par voie transveineuse plutôt que chirurgicale ; asservis à des signaux physiologiques et biologiques);
• explorer de nouvelles indications de la SPi en tant que dispositif d'assistance ventilatoire (apnées centrales du sommeil)3;
• explorer l'efficacité et l'intérêt de la SPi en tant que méthode de "protection" du diaphragme (contre le processus dégénératif de la sclérose latérale amyotrophique4, contre la dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation mécanique en réanimation5).

 

Le 3 juillet 2015
Pr Thomas Similowski – Chef de Service, Service de Pneumologie et Réanimation Médicale –
Département R3S (Respiration, Réanimation, Réhabilitation, Sommeil) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière –
Directeur, UMRS1158 Inserm-UPMC "Neurophysiologie respiratoire expérimentale et clinique",
Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Paris

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration d’intérêt du Pr Thomas Similowski

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

1. Arrêté du 23 février 2010 relatif à l'inscription du stimulateur phrénique intradiaphragmatique NEURX DPS RA/4 de la société Synapse Biomedical Europe au chapitre 4 du titre III de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ; Arrêté du 9 mai 2011 relatif à l'inscription du stimulateur phrénique intradiaphragmatique ATROSTIM de la société Medwin Medical Group France au chapitre 4 du titre Ier et au chapitre 4 du titre III de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale
2. Morélot-Panzini C, Le Pimpec-Barthes F, Menegaux F, Gonzalez-Bermejo J, Similowski T. Referred shoulder pain (C4 dermatome) can adversely impact diaphragm pacing with intramuscular electrodes. Eur Respir J. 2015, 45 : 1751-4.
3.  Abraham WT, Jagielski D, Oldenburg O, Augostini R, Krueger S, Kolodziej A, Gutleben KJ, Khayat R, Merliss A, Harsch MR, Holcomb RG, Javaheri S, Ponikowski P; remedē Pilot Study Investigators. Phrenic nerve stimulation for the treatment  of central sleep apnea. JACC Heart Fail. 2015, 3 : 360-9
4. essai clinique en cours (Early Stage Amyotrophic Lateral Sclerosis Phrenic Stimulation (RespiStimALS), ClinicalTrials.gov NCT01583088).
5. Masmoudi H, Coirault C, Demoule A, Mayaux J, Beuvin M, Romero N, Assouad J, Similowski T. Can phrenic stimulation protect the diaphragm from mechanical ventilation-induced damage? Eur Respir J. 2013, 42:280-3.

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