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Sécurité du patient – Prévention et protection sont indissociables

20.11.2013

Prévention et protection constituent deux dimensions indissociables à prendre en compte pour élaborer une stratégie efficace pour améliorer la sécurité des patients. C’est un des enjeux de l’accréditation...

 

Le dispositif national d’accréditation des médecins s’est particulièrement centré sur les « événements porteurs de risques » (EPR) c’est-à-dire sans gravité. Est-ce du protectionnisme (pour ne pas révéler des histoires pouvant porter atteinte à l’image d’une profession) ou de la protection (des patients), c’est-à-dire un effort d’intelligence pour faire progresser la sécurité ? A vous de répondre après cette lecture…
Lorsque survient un accident, la réaction spontanée et dominante des acteurs est de redoubler de précautions pour que cet événement ne se reproduise pas. Leur compréhension les conduit à renforcer ce qui permettrait de prévenir l’accident, souvent en rajoutant des procédures et des points de contrôle sans s’interroger sur l’efficacité de cette addition de barrières et leur impact sur la production des soins. Car effectivement, agir uniquement dans le sens de la prévention limite l’amélioration de la sécurité. Dans un contexte social et économique où la sécurité n’a pas de prix, mais où les ressources sont comptées, on peut, en s’appuyant sur quelques notions de gestion des risques, adopter une approche plus efficiente pour lutter contre le risque.

Mais qu’est-ce au juste que le risque ?

Le risque est l’exposition au danger1 et se caractérise par deux dimensions : sa fréquence2 et  sa gravité qui permettent d’évaluer son intensité (ou criticité). Plus précisément, il s’agit de la fréquence de survenue des causes à l’origine de l’exposition et de la gravité des conséquences, découlant de l’exposition.
Ainsi, il existe 2 dimensions pour lutter contre les risques :
L’on peut, comme décrit précédemment, agir sur les causes en cherchant à réduire la fréquence de survenue des accidents (c’est la prévention), mais également agir sur les conséquences, en cherchant à limiter la gravité des accidents lorsqu’ils surviennent (c’est la protection).
Négliger une dimension, notamment la deuxième, c’est réduire arithmétiquement l’efficacité d’une politique de lutte contre les événements indésirables. Par exemple : les erreurs d’administration de médicaments dangereux, comme l’insuline injectable, sont des situations redoutées.
Formation initiale et continue des personnels, mise en place de protocoles d’administration, éventuellement double contrôle3 avant administration, sont les actions spontanément entreprises pour prévenir les erreurs de doses.

Question : mais quelles actions de protection peuvent également être mises en œuvre ? (Réponse à la fin du texte).

La notion de récupération

Souvent des événements se produisent en générant peu ou pas de conséquences pour les patients, car ils ont été stoppés avant de devenir des événements graves. En fait, ces événements indésirables sans gravité ou presque-événements4 ont été récupérés soit par ceux qui en sont à l’origine, par les équipes de soins, les patients, du matériel ou parfois simplement par l’intervention du hasard.
Ces précurseurs d’EIG 5-6 sont très fréquents mais souvent négligés du fait de leur faible gravité. Plus considérés comme des dysfonctionnements, ils imprègnent la vie quotidienne des soignants, qui les ignorent ou les corrigent inconsciemment par réflexe professionnel.
Il faut une certaine culture du risque pour comprendre l’intérêt paradoxal de ces événements où, comme le disent certains, « il ne s’est rien passé ! ».
Car quand ils peuvent être captés, comme par exemple dans le dispositif d’accréditation des médecins, l’analyse de ce temps de récupération est extrêmement précieuse puisqu’il s’agit d’un enseignement sur une action de protection agissant dans les premiers instants de l’exposition au risque du patient, c’est-à-dire avant que ne s’installe une gravité potentiellement élevée.
La check-list promue par la HAS est l’exemple d’un outil issu de ces enseignements permettant de récupérer des situations graves sur le point de se produire comme une erreur de patient, de procédure ou de côté. Prendre en considération la protection (dont la récupération), permet de compléter efficacement les actions de prévention mises en œuvre dans un établissement.
C’est le sens de cet article du New England Journal of Medicine publié en 2009 dans lequel Ghaferi7 et al étudient la mortalité pour une cohorte de 84 730 patients ayant subi une chirurgie vasculaire dans des hôpitaux américains.
L’auteur montre que les taux de mortalité varient beaucoup d’un centre à un autre (3.9 à 6.9 %), alors que le taux de complications bénignes ou graves est quasi identique pour tous les établissements.
La variable la plus explicative de cette différence de mortalité s’avère être la qualité de la gestion des complications lorsqu’elles surviennent. C’est-à-dire la capacité à intégrer une dimension de récupération et de protection dans la stratégie de gestion des risques de l’établissement.
Ainsi, à risque égal, les établissements les moins performants sont ceux où les patients ont deux fois plus de risque de mourir de leur complication lorsqu’elle survient.

En conclusion

Pour un esprit maintenant averti, prévention et protection, ne sont pas redondantes, comme ceinture et bretelles, mais constituent, deux dimensions indissociables à prendre en compte pour élaborer une stratégie efficace pour améliorer la sécurité des patients. C’est bien un des enjeux porté par l’accréditation actuellement.

Réponses à la question posée (non exhaustives) : « Comment se protéger d’une erreur de dose d’insuline injectable (actions de protection) » ?

  • Agir sur la capacité d’un patient ou de l’entourage à gérer une situation anormale, impliquant une information et une éducation du patient et de l’entourage (éducation thérapeutique).
  • Agir sur la capacité d’une équipe à gérer une situation anormale :
      • savoir repérer le problème : écoute du patient, surveillance du patient, disponibilité de l’équipe ;
      • savoir réagir : existence de protocoles (de resucrage, d’utilisation du glucagon et de glucosé hypertonique...) ;
      • former l’équipe pour faire face à cette situation d’urgence (exercices, simulation…).
  • Agir sur la culture de sécurité :
      • assurer des soins centrés sur le patient : place du patient, savoir informer sur un événement indésirable ;
      • faciliter une gestion des risques en équipe : repérage à priori des situations à risques, mise à profit des événements indésirables… ;
      • former au travail en équipe.
                                                     

Philippe Chevalier – HAS

[1] Danger : ce qui menace ou compromet la sûreté, l’existence de quelqu’un ou de quelque chose ; Le Petit Robert de la langue française, 2006.
[2] On parle également de probabilité d’occurrence.
[3] Outils de sécurisation et d’autoévaluation de l’administration des médicaments ; HAS Juillet 2011.
[4] Dans l’accréditation des médecins, cet événement s’appelle un événement porteur de risques (EPR). Ce que les anglo-saxons appellent un « near-miss » et les canadiens une « échappée belle ».
[5] La pyramide de BIRD : en 1969, un groupe d’étude sous la direction de Frank E. BIRD a réalisé une étude portant 1,7M d’accidents. Pour chaque accident ayant entraîné une blessure grave ou une incapacité, il est survenu 10 blessures mineures, 30 accidents sans gravité et 600 incidents ou presque accidents. Ce ratio de 1-10-30-600, illustré par la pyramide de BIRD démontre l’importance d’analyser les causes profondes ayant conduit à un accident mineur, car le résultat est toujours un accident grave.
[6] Un établissement de 500 lits de médecine-chirurgie avec une occupation de 80 % générerait 380 EIG évitables par an (densité d’incidence de 2,6‰ jours d’hospitalisation, ENEIS 2) sur la base de 11.400 presque-accidents ou EPR.
[7] Ghaferi A, Birkmeyer J., Dimick J. Variation in Hospital Mortality Associated with inpatient surgery, N Engl J Med 2009;361:1368-75.

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