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Cancer primitif non à petites cellules du poumon

01.12.2011

Recommandations de pratiques chirurgicales dans le traitement du cancer primitif du poumon

Les recommandations de la HAS

La Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV) a coordonné et financé un travail d’élaboration de recommandations de pratiques professionnelles concernant la pratique chirurgicale pour des cancers primitifs non à petites cellules du poumon.

Fruit d’un groupe de travail multidisciplinaire, ce texte publié en 2007 synthétise l’état actuel des connaissances sur ce sujet, à partir d’une revue méthodique de la littérature effectuée selon les recommandations émises par la Haute Autorité de santé. La chirurgie du cancer du poumon est un domaine où la littérature est très abondante, avec pourtant peu d’études contrôlées randomisées, si bien que les niveaux de preuve sont en règle faibles.
Le document a été revu par un groupe expert multidisciplinaire, et sur la base du jugement argumenté des experts, il a été proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Ces recommandations portent sur les différents aspects techniques qui composent l’acte chirurgical, sans référence directe aux aspects stratégiques et/ou multidisciplinaires de la prise en charge thérapeutique, ni à l’appréciation de l’opérabilité fonctionnelle des candidats à une chirurgie. Celles-ci ont obtenu le label conjoint de la HAS et de l’Institut national du cancer (INCa).

Les questions traitées dans les recommandations sont les suivantes :
- quels sont les objectifs du traitement chirurgical ?
- comment choisir le type d’exérèse pulmonaire ?
- quelles sont les autres conditions des exérèses élargies ?
- quels sont les critères de qualité de l’exérèse chirurgicale des cancers du poumon ?
- quelles sont les conditions de réalisation de la chirurgie du cancer du poumon ?
- quels type de lymphadénectomie doit être réalisé ?
- comment choisir la voie d’abord ?
- quand et comment prévenir la déhiscence des sutures bronchiques ?

Le cancer du poumon est au 4e rang des cancers en France et l’âge moyen du diagnostic est de 65 ans. Il est de loin le responsable du plus grand nombre de décès par cancer, avec près de 27 000 décès par an en France. Près de 85 % de ces cancers sont des formes dites « non à petites cellules » et représentent ainsi l’histologie prédominante. La survie de ce cancer est fortement corrélée au stade de la maladie lors de son diagnostic et de sa prise en charge.
La chirurgie du cancer du poumon est caractérisée par la fréquence de la maladie à laquelle elle s’adresse dont la létalité est très élevée, y compris après traitement à visée curative. Elle concerne des patients âgés en moyenne de plus de 60 ans, dont l’état cardio-respiratoire est souvent altéré par le tabagisme, facteur de risque d’autres pathologies potentiellement mortelles comme l’insuffisance coronarienne ou l’emphysème pulmonaire. La morbi-mortalité de cette chirurgie est donc lourde, la plus lourde de toutes les chirurgies électives. C’est cependant l’arme essentielle du traitement des stades non métastatiques, mais elle n’est pas dénuée d’effets collatéraux impactant la qualité de vie des survivants à long terme de cette maladie. Il est donc logique qu’elle s’inscrive dans un processus médical multidisciplinaire et qu’elle nécessite des compétences ainsi qu’un environnement médico-technique spécifiques.


Dr André Morin - Chef de projet - Service maladies chroniques et dispositifs d'accompagnement des malades - HAS 


 

Entretien avec le Pr Pascal Thomas

La chirurgie est le traitement de référence des cancers du poumon non à petites cellules si le stade et l’état du patient le permettent. Les modalités de cette chirurgie sont précisées par les recommandations produites par la Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV) ayant reçu le label méthodologique INCa-HAS en décembre 2008. Ces recommandations sont reprises ad integrum par celles de l’INCa concernant la prise en charge thérapeutique du cancer du poumon non à petites cellules publiées en septembre 2010.

Elles sont accessibles et téléchargeables sur les sites internet de l’INCa et de la SFCTCV. Elles ont été publiées dans le Journal de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, la Revue des maladies respiratoires et la Revue du praticien. Elles représentent le référentiel, à partir duquel les audits de pratiques chirurgicales sont effectués en France, à l’occasion des visites sur site financées par l’INCa des centres de chirurgie thoracique participant à la base de données Epithor. Elles offrent aussi la base à partir de laquelle est faite l’évaluation de la qualité de la chirurgie dans les essais de recherche clinique effectués en France sous l’égide de l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (IFCT). Ce dernier point a fait l’objet d’une mission d’expertise de trois mois assurée par un membre de la SFCTCV, dans le cadre d’une mobilité universitaire, financée par une bourse de la SFCTCV. Ses résultats sont en cours d’analyse et donneront lieu prochainement à une publication.

Le groupe de travail des recommandations de la SFCTCV a assuré une veille bibliographique depuis la publication de ces recommandations. Il doit rendre ses conclusions à la fin de l’année 2011. Ces recommandations ne devraient cependant pas être modifiées, en l’état actuel de la littérature chirurgicale.
L’appréciation de l’impact de ces recommandations a été effectuée dans un premier temps sur des indicateurs de résultats intermédiaires (mortalité opératoire – taux de résection complète R0 – taux de thoracotomies exploratrices - incidence des fistules bronchiques postopératoires – proportion de pneumonectomies) en comparant les données de la base Epithor avant et après leur publication (date de point Janvier 2009). Le constat est celui d’une amélioration « brute » de tous ces indicateurs, sans pour autant pouvoir établir formellement une relation de causalité. Les indicateurs finaux (survie à long terme) ne sont, bien évidement, pas encore disponibles.

 2004-2008 (n=17174)2009-2010 (n=9309)
Mortalité à 30 jours2.5%2.4%
Thoracotomies exploratrices2.2%2.1%
Pneumonectomies14.8%11.8%
Résections complètes R0 96.6%97.2%
Fistules bronchiques1.1%0.73%

 

 

Décembre 2011
Pr Pascal Thomas - Service de chirurgie thoracique - CHU Marseille - Hôpital Sainte-Marguerite

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur
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Consultez aussi le site de l'INCa : Cancers bronchopulmonaires et pleuraux

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