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Circulation extracorporelle

01.12.2011

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Recommandations concernant le monitorage et les dispositifs de sécurité pour la circulation extracorporelle en chirurgie cardiaque

La circulation extracorporelle (CEC) en chirurgie cardiaque est une technique invasive et complexe. L’hétérogénéité des pratiques a été reconnue comme un facteur d’erreurs dans les systèmes complexes. En France, la conduite, le monitorage et la sécurité de la CEC ne bénéficiaient d’aucune recommandation. À la demande du groupe d’étude en perfusion, l’Anaes devenue HAS, a élaboré en 2004 des recommandations concernant le monitorage, la surveillance et les règles de sécurité de la CEC, afin de contribuer à une amélioration de la qualité des soins.


Les professionnels médicaux et paramédicaux de la CEC, de l’anesthésie-réanimation, de la chirurgie cardiaque, de l’ingénierie biomédicale et de la gestion du risque ont participé activement à l’élaboration du document. Ainsi les sociétés savantes des spécialités concernées ont été impliquées : Collège français de perfusion (CFPERF), Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV), Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et Société française de gestion des risques en établissement de santé (SoFGRES).
L’analyse critique de la littérature clinique a été réalisée à partir de publications de langue française et anglaise. La sélection a été réalisée selon le niveau de preuve et la qualité méthodologique des études. L’analyse de la littérature n’apportant qu’un faible niveau de preuve scientifique, les recommandations ont été obtenues par un consensus formalisé.
Dans l’élaboration des recommandations, le groupe de travail (14 experts) a suivi comme principe la nécessité d’assurer une continuité de la surveillance pendant toute la période opératoire, dans laquelle s’intègre l’anesthésie ainsi que la CEC avec mise en place, réalisation et retour aux fonctions cardio-respiratoires des patients.
Les propositions de recommandations ainsi établies ont ensuite été adressées par voie postale à un deuxième groupe multidisciplinaire de 33 experts, représentant toutes les modalités d’exercice (public universitaire et non universitaire, privé) et les différentes régions de France. Il était demandé au groupe de lecture de voter la pertinence de  chaque recommandation. La cotation allait de 1 (pas du tout d’accord) à 9 (tout à fait d’accord). Le vote du groupe de lecture avait atteint une médiane supérieure ou égale à 8 pour toutes les recommandations. Les commentaires et votes du groupe de lecture ont été discutés et intégrés lors d’une dernière réunion du groupe de travail.
Ce travail a permis la proposition de 41 recommandations fondées sur un accord professionnel fort.

Dr Marie-Claude Hittinger - Chef de projet - Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement - HAS


 

Point de vue des professionnels


Les recommandations concernant le monitorage et les dispositifs de sécurité pour la circulation extra-corporelle (CEC) en chirurgie cardiaque datent pour les plus récentes de 2004 et sont consultables auprès de la Haute Autorité de santé (HAS). A partir d’un groupe national d’experts, la littérature a fait l’objet d’une analyse rigoureuse et consensuelle. Un accord de principe sur les paramètres vitaux, la nécessité d’un monitorage et la mise en condition technique des patients a été formulé dans ces recommandations.


Le rôle et les implications des différents acteurs ont été mieux définis, particulièrement dans le contexte évolutif de la chirurgie cardiaque, de l’anesthésie-réanimation, mais aussi de la cardiologie. Il faut bien évidemment associer à ces progrès, ceux réalisés par les techniciens de CEC, lesquels ne font pas encore l’objet par les tutelles d’une reconnaissance statutaire légitime au même titre que les autres acteurs, chirurgiens ou anesthésistes-réanimateurs. Les paramètres surveillés en CEC et mentionnés dans ce document concernent la pression de perfusion, l’oxygénation, l’anticoagulation, le contrôle de la température, le monitorage cérébral, la glycémie et tout un arsenal d’alarmes ou dispositifs divers de sécurité, nécessaires au bon déroulement de la procédure. Les enquêtes relatant les incidents et accidents au cours de la CEC sont relativement rares, particulièrement en France, en dépit de leur importance.
Au total, ces documents méritent d’être mieux connus des équipes de CEC et diffusés largement dans les centres de chirurgie cardiaque, bien qu’une grande liberté soit laissée aux équipes compte-tenu des faibles niveaux de preuve et grades de recommandations scientifiques. Depuis, des procédures de check-list en CEC ont été validées et doivent être respectées. L’émergence des activités de CEC délocalisées (ECMO et ECLS), justifie un peu plus la nécessité et la connaissance de telles recommandations.

 

Décembre 2011
Pr Christophe Baufreton et Pr Jean-Louis de Brux - Service de Chirurgie cardiaque - CHU Angers

Déclarations d'intérêts
Consultez sa déclaration d'intérêts du Pr Christophe Baufreton
Consultez la déclaration d'intérêts du Pr Jean-Louis de Brux

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

 

 

Check-list : déclinaison pour la circulation extracorporelle

La Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV) a été largement présente au coté de la HAS, parmi les autres représentations professionnelles du bloc opératoire, pour élaborer la check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire", outil dont l'efficacité a été démontrée pour améliorer les dimensions non-techniques au bloc opératoire : partage des informations au sein de l'équipe, vérifications croisées de points critiques...
Le dynamisme de cette discipline en matière d'amélioration de la sécurité est bien connu. Ayant parfaitement intégré l'esprit "check-list", elle a proposé une déclinaison spécifique pour améliorer la sécurité d'un aspect technique essentiel de ces interventions : la circulation extracorporelle...

Dr Philippe Cabarrrot - Conseillet technique du Directeur de l’amélioration et de la qualité des soins - HAS


 

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