icone-retour-accueil  > Les pratiques  > Chir. thorax & cardio-vasculaire  >  Qualité des soins et bases de données - Epithor, Epicard

Qualité des soins et bases de données - Epithor, Epicard

06.12.2011

Sections

Entretien avec le Pr Marcel Dahan - CHU Toulouse - et le Pr Charles de Riberolles - CHU Clermont-Ferrand

Comment obtenir une base de données de qualité?

La qualité pour le médecin est une notion très récente en Europe, et plus particulièrement en France, puisqu’elle n’est apparue qu’à la fin du XXème siècle. Elle repose sur une référence très théorique que l’on appelle « l’état de l’art » et qui pourrait correspondre en pratique « au traitement garant du meilleur résultat  pour une maladie donnée ».

Cette notion est loin d’être figée puisque les techniques évoluent, la connaissance des maladies s’améliore et la notion de bon résultat reste très subjective.

En France, nous disposons bien d’une base officielle : le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). En réalité, ce n’est qu’un outil comptable, sans vocation ni capacité épidémiologique, dont se sont pourtant emparés les médias à la fin des années 90, pour publier ce qu’ils ont appelés : « le palmarès des hôpitaux ».
Même si ces classements n’avaient aucune valeur médicale, praticiens et sociétés savantes  n’eurent rien à opposer, puisqu’ils n’étaient pas capables de disposer de chiffres plus pertinents pour décrire leur activité. Ce « séisme médiatique » eut au moins le mérite d’obliger notre société savante à créer des bases de données correspondant aux activités principales : thoracique et cardiaque.
Une base de données, pour être de qualité et bien jouer son rôle sur l’amélioration des soins, doit être : représentative, pertinente, utile et pérenne.


En effet, elle doit être représentative de la profession en regroupant si possible la totalité des acteurs. Tout le problème est d’en faire une impérieuse nécessité sans la rendre obligatoire pour autant.
Elle doit être pertinente, c'est-à-dire répondre à l’objectif désiré. En l’occurrence, « décrire en temps réel les interventions pratiquées, chez quels malades, pour quelles maladies et avec quels résultats »
Elle doit être utile pour les participants. La perte de temps qu’engendre sa participation doit être largement compensée par les avantages procurés : autoévaluation et accréditation notamment.
Enfin, elle doit être pérenne,car les connaissances et les techniques évoluent, entraînant de nouvelles recommandations dont seules les bases de données sont susceptibles d’en apprécier l’impact et la pertinence. Le retour d’expérience obtenu peut être une alternative aux recommandations parfois excessives et despotiques de l’Evidence Based Medicine.
En pratique, lorsque nous avons mis en route Epithor et Epicard, il nous a fallu répondre aux quatre questions suivantes :
1/ Comment inciter un chirurgien à participer ?
2/ Comment obtenir l’exhaustivité ?
3/ Comment garantir la qualité des données ?
4/ Comment fidéliser la participation ?

Pourquoi participer à une base de données ?

A priori, rien n’incite à participer à une base de données, puisqu'elle nécessite d’y consacrer du temps et oblige le plus souvent à une double, voire une triple saisie !

De même, fournir à un organisme tiers ses données peut comporter en cas de problème médicolégal, le risque qu’une participation "honnête" puisse se retourner contre le praticien. D’une manière générale, le médecin français a peur d’être « fliqué » !
Enfin, pourquoi participer au programme facultatif d’une société savante, alors que l’on croule déjà sous les contraintes administratives obligatoires ?Comment limiter le temps consacré ?

La base repose en général sur un logiciel dont l’accès doit être aisé, l’utilisation intuitive et la saisie la plus rapide possible.

L’accès le plus aisé est aujourd’hui représenté par le web. En effet, tout praticien dispose aujourd’hui d’un accès internet à haut débit professionnel, mais aussi personnel. La solution "tout internet" suppose un accès sécurisé associant au minimum une clé physique et un mot de passe.

L’autre option consiste à fournir aux participants le logiciel qu’ils doivent installer sur un ou plusieurs postes. Cela suppose toutefois un système de transmission des données et de mise à jour du logiciel suffisamment sophistiqué pour déjouer les sécurités des institutions hospitalières.
Chaque participant doit pouvoir contacter une hotline informatique mais aussi médicale.

Le logiciel doit comporter un nombre limité de saisies :

Quel que soit le nombre d’items choisi, une astuce consiste à rendre certains obligatoires pour l’ouverture du dossier (tels que l’état civil…), puis d’autres pour la fermeture (comorbidités, suites opératoires…). La contrainte sera ainsi mieux acceptée.
Seuls les noms propres, les dates et les valeurs numériques doivent être saisies. Pour le reste, il convient de n’utiliser que des menus déroulants, certes plus frustrants, mais permettant un traitement statistique ultérieur. Enfin, la saisie doit obéir à une logique plus médicale qu’informatique, et la définition des items doit être précise et sans ambiguïté.

Problèmes de confidentialité

Au-delà des contraintes imposées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), le logiciel doit comporter plusieurs niveaux de confidentialité. Ainsi, chaque praticien a accès à ses données personnelles, et à celles de son centre et de la base nationale. Il ne peut identifier ni ses collègues, ni les autres centres.

Seul le gestionnaire de la base nationale peut avoir accès aux données du centre, mais sans pouvoir identifier les patients, respectant en cela les exigences d’anonymisation de la CNIL dont l’autorisation doit être obtenue. Dans le processus de remise à disposition de la base nationale à chaque praticien, il ne doit pas être possible d’identifier le patient, le chirurgien et le centre. Là encore, le gestionnaire de la base nationale doit pouvoir identifier par son numéro d’anonymat, un centre. En effet, cette procédure peut s’avérer nécessaire en cas de travail sur une cohorte sélectionnée, lorsque l’on désire récupérer auprès des centres, des informations complémentaires.
Chaque praticien a la possibilité et le droit d’utiliser librement ses données personnelles ainsi que celles de son centre avec l’accord de ses collègues.  L’utilisation des données de la base nationale est possible sur accord du comité scientifique de la base de données et à condition d’en citer l’origine.

La société savante initiatrice du projet, reste seule propriétaire des données et s’engage à alerter tout praticien en cas de constatation de déviance de ses résultats par des experts rattachés au comité scientifique et liés par un engagement de confidentialité. Si cette alerte n’est pas suivie d’effet, le comité d’évaluation des pratiques de la société se donne la possibilité d’alerter la tutelle en cas de mise en danger de personnes.
En cas de problème médico-légal, la société doit pouvoir attester de la participation du praticien à la base et de l’absence de déviation par rapport à la moyenne nationale si besoin est.
La société savante doit disposer d’un comité d’éthique et surtout d’un comité scientifique de la base lui permettant de gérer tous ces problèmes.

Comment rendre la participation « obligatoire » ?

La participation à la base ne peut reposer sur une obligation légale car la société savante n’en a pas la prérogative. Par contre, nombre de possibilités incitatives peuvent aboutir au même résultat.

En France, la participation à Epithor ou Epicard reste basée sur le volontariat. Toutefois, la Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV) a passé des accords avec certaines administrations. Ainsi, pour pouvoir obtenir le label d’accréditation par la Haute Autorité de santé, tout praticien doit pouvoir attester d’une participation active. Il pourra alors bénéficier de nombreux avantages pour lui et son établissement :
- le remboursement d’une partie de son assurance professionnelle ;
- l’attestation de son implication dans une démarche d’amélioration de la qualité de ses pratiques ;
- la validation de ses obligations d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ;
- la validation de cette démarche dans le cadre de la certification de l’établissement.

Tout chirurgien thoracique désireux de pratiquer la chirurgie du cancer doit attester auprès de l'Institut national du cancer (INCa) d’un certain quota d’actes et surtout là encore de sa participation à Epithor.
Enfin, l’inscription à la SFCTCV n’est possible que si le praticien est membre du collège de la spécialité et participe à l’une des bases de données de la SFCTCV.
En ce qui concerne la chirurgie des cardiopathies congénitales, elle est quant à elle, dépendante d’une participation à une base européenne.
Ainsi en 2010, vouloir commencer à exercer la chirurgie thoracique et cardiaque en France sans participer à une base de données ne semble plus possible ! C’est bien, sur cette obligation de fait, que doit reposer la participation exhaustive des praticiens et de leurs centres. 

Comment garantir l’exhaustivité des données ?

Il n’est pas imaginable d’accorder un quelconque label de qualité à une base dont l’entrée des données ne reposerait sur aucune règle d’exhaustivité.

Tout praticien décidant de participer doit signer une « charte » spécifiant qu’il « s’engage à rentrer de manière exhaustive et honnête » tous les patients présentant une pathologie déterminée.
Afin de vérifier le respect de cet engagement, il convient d’assurer un contrôle de cohérence, par un croisement des données avec toute base officielle existante (par exemple le PMSI en France).

Comment garantir la qualité des données ?

En dehors des saisies automatisées, le logiciel doit être capable de vérifier immédiatement la cohérence des dates (entrée, intervention, sortie, dernières nouvelles…) et des valeurs numériques (poids, taille….).
- il ne doit pas être possible d’entrer des doublons de patients, de clôturer un dossier, si certaines données n’ont pas été renseignées ;
- le logiciel doit fournir en temps réel la liste des dossiers incomplets ;
- il doit être possible d’effectuer des exportations de tout ou partie des dossiers à des fins certes d’analyse statistique, mais aussi d’analyse de cohérence : telle la vérification du sexe, de maladies liées au sexe : cancer de l’utérus, des ovaires, de la prostate, pneumothorax cataménial… Telle aussi la vérification de l’IMC en fonction de l’âge ;
- le logiciel doit permettre d’effectuer un comptage des données locales, personnelles et nationales et les comparer.

Pour des raisons facilement compréhensibles, il ne faut pas fournir le moyen de comparer les données de plusieurs praticiens d’un même centre !
- la base nationale doit pouvoir effectuer ces mêmes tests de cohérence et en informer automatiquement par mail les centres avec les numéros de dossiers défaillants ;
- la gestion de la base nationale se fait sur des extractions anonymisées selon les critères de la CNIL ;
- Epithor comporte un outil que nous avons appelé « Score de qualité ». Le but étant de comparer la manière dont les données sont entrées dans la base locale par rapport à la base nationale et ceci sur les douze derniers mois. Tout écart entraîne des pénalités qui diminuent ce score de qualité. Une base n'étant accréditable qu’au dessus d’un certain score. Il est alors possible à chaque base locale déviante de corriger ses erreurs. Cette amélioration de la base locale sera répercutée sur la base nationale qui ne peut alors que s’améliorer. C’est ainsi que l’on amorce un « cercle vertueux de la qualité » ;
- le dernier moyen de garantir la qualité d’une base de données nous semble être l’audit sur site. Son but doit être, en tout cas au début, plus pédagogique que répressif. Il doit permettre de comprendre les spécificités locales, de fournir une assistance sur la saisie des données et leur traitement statistique. Il constitue une aide à l’organisation des réunions de morbi-mortalité et donc de l’autoévaluation. Seront notées au cours de cet audit, toutes les erreurs de saisies, les données manquantes, ou au contraire en trop, au travers de l’étude de dossiers cibles (patients décédés, cancers, hospitalisations longues) et certains critères de qualité.

Au total, l’association d’outils automatiques et des audits doit être capable de garantir la qualité du recueil de données et si possible, leur amélioration avec le temps.

Comment pérenniser la base ?

Les bases données, élaborées et contrôlées par les praticiens eux-mêmes, permettent de réaliser le double objectif d’amélioration de la pratique et d’un faire-savoir fiable. La prise de conscience par les praticiens eux-mêmes sera le meilleur garant de la qualité et de la pérennité de ces bases de données.

Conclusion

Si la notion de « qualité » n’est pas nouvelle, son évaluation l’est. Par ailleurs, notre société civile réclame de plus en plus de transparence et nous savons que les publications et les congrès ont certes une grande utilité, mais ne reflètent pas la pratique au sens quotidien du terme, ni ce qu’on qualifie aujourd’hui de « vraie vie ». De plus en plus de praticiens ressentent le besoin de mieux connaître les résultats de leur activité professionnelle, de pouvoir la comparer, sinon toujours à des centres de référence, du moins à sa communauté nationale et au besoin, aux communautés étrangères impliquées dans les mêmes démarches thérapeutiques et d’évaluation.
Les analyses économiques, administratives ou mêmes politiques et a fortiori de la presse non spécialisée, ne peuvent ni apporter les informations nécessaires au praticien, ni refléter le vrai visage de sa pratique.
Les dangers du « faire-savoir » ou de la transparence ne doivent pas être méconnus pour être mieux utilisés et contrôlés. La vérité de la qualité de la prise en charge médicale est difficile à objectiver ; elle doit donc être évaluée avec modestie et honnêteté. Ce doit être le rôle exigeant des comités d’évaluation de la spécialité concernée, dégagée du conflit d’intérêt auquel sont soumis les médias, qui pour vendre, doivent faire au public des révélations attractives.

Le 6 décembre 2011
Pr Marcel Dahan - Chef du service de chirurgie thoracique - CHU Toulouse
Pr Charles de Riberolles - Chef du service de chirurgie cardio-vasculaire - CHU Clermont-Ferrand

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur
.

 

 

Recueil et analyse des données standardisées


Le recueil et l'analyse de données standardisées issues des pratiques professionnelles à propos d'un thème donné constituent une démarche très prisée au sein de nombreuses organisations professionnelles, de sociétés savantes ou de réseaux. Ces bases de données permettent aux professionnels de santé d'analyser et d'évaluer leurs pratiques. L'organisation et le contenu de ces enregistrements peuvent prendre des formes variées : registre, observatoire, base de données.

Parmi toutes ces bases de données, Epithor et Epicard sont des programmes particulièrement aboutis, permettant aux professionnels d'intégrer à leur pratique une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité...
Enfin, il convient de préciser que ces programmes ont démontré leur efficacité en matière d'amélioration des pratiques mais également, ce qui n'est pas si fréquent... en termes d'impact sur la morbi-mortalité postopératoire.

Dr Philippe Cabarrrot - Conseiller technique du Directeur de l’amélioration et de la qualité des soins - HAS

Nous contacter