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Prise en charge des patients traités par antivitamines K (AVK) ou anti-agrégants plaquettaires (AAP)

23.10.2015

Point de vues des professionnels

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Stratégie de gestion des médicaments antithrombotiques

Plusieurs faits marquants confortent les référentiels français sur la prise en charge périopératoire des patients traités par des médicaments antithrombotiques.
Concernant les antivitamines K (AVK), plusieurs études observationnelles ont alerté sur le risque hémorragique du relai des AVK par des héparines en préopératoire chez les patients qui ne le justifient pas.  Une étude randomisée comparant une stratégie de relai systématique préopératoire par une héparine et une stratégie d'arrêt sans substitution met en évidence une augmentation du risque hémorragique dans le bras relai sans réduction du risque thrombotique chez les patients présentant une fibrillation atriale (étude Bridge, Douketis et al, NEJM 2015). Cette étude conforte les recommandations de la HAS de 2008 sur la gestion périopératoire des AVK préconisant un arrêt simple sans substitution préopératoire des AVK par de l'héparine chez la patients présentant une fibrillation atriale à faible risque, pour les interventions nécessitant une interruption des AVK.

Concernant les anticoagulants oraux directs (AOD), des données sur la prise en charge des gestes invasifs programmés et urgents, ainsi que sur la prise en charge des hémorragies chez les patients traités par AOD permettent d'affiner les référentiels existants (GIHP). En bref, un arrêt de quelques jours préopératoires des médicaments antiXa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) est suffisant pour permettre de réaliser un geste invasif urgent. Ceci évite qu'une substitution indue par une héparine soit réalisée. Concernant le dabigatran, un contrôle de la fonction rénale (selon Cockcroft et Gault) permet de moduler le délai d'arrêt préopératoire sans substitution par une héparine. Concernant la gestion des urgences et de saignements, les stratégies de réversion comportant des PPSB (Prothrombine proconvertine Stuart B) sont évaluées par quelques études et observatoires (GIHP-NACO) en attendant l'arrivée proche des antidotes (idarucizumab pour le dabigatran, andexanet pour les antiXa) qui sont en phase finale de développement et en cours d'enregistrement. La place de ces antidotes devra être éclaircie.

Concernant les agents antiplaquettaires, deux faits marquants modifient la prise en charge périopératoire. La mise en place des stents de nouvelles générations permet de moduler la durée des bithérapies antiplaquettaires, permettant de réduire cette durée pour des patients ayant un risque hémorragique élevé et un risque thrombotique faible. Ceci permet des ajustements plus sereins dans les stratégies de prise en charge périopératoire. D'autre part, l'étude Poise 2 (NEJM 2014) nous apporte des données sur le risque hémorragique périopératoire lié à l'aspirine dans une population à faible risque d'événement cardiovasculaire (en particulier, patients non stentés).

D'une façon générale, les stratégies de gestions des médicaments antithrombotiques s'affinent, permettant des ajustements des référentiels.

Le 22 octobre 2015
Pr Pierre Albaladejo – Secrétaire général adjoint – Sfar

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d’intérêts du Pr Albaladejo

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Patients sous AVK. Un constat sévère : les accidents hémorragiques se situent au premier rang des accidents iatrogènes

Plus de 1 % de la population française est traitée par antivitamines K (AVK). Or, ce traitement est à l'origine d'une iatrogénie importante (20 % des patients présentant des hémorragies cérébrales hospitalisés en neurochirurgie, 4 000 décès par an en France). Son maniement difficile durant la phase péri-opératoire ou à l'occasion de la réalisation de gestes invasifs, est le plus souvent délégué à l'anesthésiste-réanimateur.
Les recommandations récentes élaborées sous l'égide du Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose (GEHT) et publiées en 2008 par la HAS ont pour objectif d'encadrer cette gestion de façon optimale. Afin de favoriser leur implémentation, le Cfar et la HAS ont établi une convention spécifique pour la mise en place d’un registre dont l'objectif est d'obtenir le maximum d'informations sur la prise en charge péri-opératoire des patients sous AVK. Ces données pourront être confrontées aux recommandations et permettre d'identifier des pistes d'amélioration potentielles de bonne pratique.

Pr Annick Steib – Département Anesthésiologie – CHU Strasbourg

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Registre AVK, une convention spécifique Cfar/HAS

La mise en place du registre  AVK sous l’égide du Cfar, en collaboration avec la HAS, avait pour objectif d’évaluer le suivi des recommandations publiées en octobre 2008 sur la gestion des AVK en périopératoire.
La participation à ce registre représente une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) dont la validation est possible en suivant les instructions diffusées sur le site. Elle peut être intégrée dans le programme d'accréditation des médecins.
Le registre est ouvert depuis octobre 2009. Soixante-dix neuf centres y participent et, à ce jour, plus de 976 patients ont été inclus.
L’analyse des premiers résultats portant sur la phase préopératoire révèle des potentiels d’amélioration portant sur la prescription ou non d’un relais, les posologies requises, le nombre d’injections par jour, le monitorage de l’INR, la programmation opératoire. Après la mise en place d’actions correctrices initiées par le CSEPP, il est prévu de reconduire le registre pour objectiver une réduction des principaux écarts observés.

Septembre 2011 – actualisé le 19 mars 2012
Pr Annick Steib – Département Anesthésiologie – CHU Strasbourg

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Prise en charge des patients sous anti-agrégants plaquettaires (AAP) : registre Reco et gestion péri-opératoire des AAP

L’idée de constituer une cohorte de patients porteurs de stent coronaire et opérés de chirurgie non cardiaque est venue naturellement à l’issue de l’expertise collective organisée par la Sfar concernant la gestion des AAP chez le sujet porteur de stent actif. Des questions importantes restaient sans réponse : quel est le niveau de risque chez les patients porteurs de stent actif ? Les patients porteurs de stent actif sont-ils plus  à risque que les patients porteurs de stent nu ? Quel est le risque pris à l’arrêt des antiplaquettaires ? au maintien de ces antiplaquettaires ?
Le Registre des patients porteurs d’endoprothèses coronaires et opérés (Reco) de chirurgie non cardiaque (qui en fait est un observatoire) a inclus 1 134 patients provenant de 47 services d’anesthésie d’avril 2007 à avril 2009. Tous les gestes invasifs étaient représentés : endoscopie digestive, orthopédie, chirurgie digestive, urologique, vasculaire, thoracique, etc.
Des complications cardio-vasculaires postopératoires (toutes gravités confondues) ont été observées dans 10,9 % des cas. Une thrombose de stent est survenue en postopératoire dans 1,5 % des cas.
Trois facteurs de risque indépendants, médicaux et préopératoires d’événements cardio-vasculaires ont été identifiés : l’arrêt préopératoire de plus de 5 jours des agents antiplaquettaires, une anémie préopératoire (Hb<10 g/dl), une insuffisance rénale sévère.
Une complication hémorragique a été observée dans 9,5 % des cas avec une mortalité de 11 %. L’arrêt ou le maintien préopératoire des agents antiplaquettaires n’était pas associé à ces complications, ce qui est rassurant.
Ces résultats permettent de mieux comprendre une problématique médicale péri-opératoire quotidienne et actuelle, et d’affiner les recommandations portant sur la gestion péri-opératoire des agents antiplaquettaires dont la rédaction est en cours et devrait être diffusée par la HAS pour la fin de l’année 2010.
Ce registre, mis en place sous l’égide du Cfar, a, d’autre part, permis d’allier une étude scientifique à l’initiation d’une méthode innovante d’EPP, valorisante pour le médecin engagé.

Pr Pierre Albaladejo – CHU Grenoble

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration publique d'intérêts du Pr Pierre Albaladejo

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