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Les nouvelles technologies en rhumatologie

06.12.2011

Sections

Echographies et IRM

 
L'intérêt de l'échographie était bien connu dans les pathologies tendineuses, et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM), dans la pathologie rachidienne et l’étude des grosses articulations. L'échographie est devenue en quelques années le stéthoscope du rhumatologue, et l'IRM est devenue indispensable dans un certain nombre de diagnostics rhumatologiques.

Les progrès considérables enregistrés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et des spondylarthropathies ont conduit à revoir complètement la prise en charge diagnostique de ces maladies. Le traitement doit être institué en urgence pour prévenir la destruction articulaire. Or les signes radiologiques mettent souvent deux ans avant d'apparaître. L'échographie et l'IRM permettent d’avoir une image évocatrice beaucoup plus précocement que la clinique et la radiographie.

Dans la polyarthrite, l’échographie  permet de détecter les synovites, de dénombrer les territoires atteints, d'identifier les érosions précoces, d'évaluer l'activité et le pronostic de la maladie et de suivre son évolution. C'est un examen simple et peu coûteux, désormais à la portée des rhumatologues. Plus de 500 rhumatologues ont été formés par un diplôme d'université. L'IRM permet de détecter des synovites et des érosions précoces dans des localisations qui ne peuvent être étudiées par l'échographie. L’IRM est particulièrement intéressante pour détecter l'existence d’un oedème  osseux dont il est prouvé maintenant qu'il est prédictif de l'apparition d'érosions à terme. Mais l'IRM est un examen coûteux et surtout peu disponible pour les rhumatologues. L'IRM dédiée à l'appareil locomoteur par son prix de revient beaucoup plus bas pourrait résoudre ce problème si elle était autorisée. En rhumatologie il a été prouvé que la qualité de cet examen était largement suffisante.
Dans les spondylarthropathies, l'échographie permet l'étude des enthèses et des synovites. L'IRM est très performante dans le diagnostic précoce de spondylarthropathies en objectivant des images d'œdèmes osseux sacro-iliaques et/ou vertébrales.

Dans de nombreux diagnostics rhumatologiques,  on découvre actuellement l'utilité de l'échographie. Dans le syndrome du canal carpien, l'échographie permet de voir l'état exact du nerf et pourrait éviter l’électromyogramme. Dans la maladie de Horton, l’étude des artères temporales par le doppler pourrait permettre à terme de se passer de la biopsie des artères temporales. Dans la pathologie microcristalline, l'échographie objective des signes quasi-pathognomoniques de goutte ou de chondrocalcinose articulaire dans des locations articulaires parfois totalement asymptomatiques. On peut voir grâce à  l'échographie des fractures de fatigue un mois avant qu'elles ne deviennent visibles sur les radiographies.
Ainsi la pratique quotidienne par les rhumatologues de l'échographie a permis de faire évoluer très rapidement les possibilités diagnostiques de cet examen.

 

Décembre 2011
Pr Pierre Bourgeois - Service rhumatologie - Hôpital Pitié-Salpêtrière -
Université Pierre et Marie Curie - Paris

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration publique d'intérêts du Pr Pierre Bourgeois

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.

 

Examen microscopique du liquide articulaire 

 
L’étude au microscope du liquide articulaire est une étape critique et capitale de la démarche diagnostique devant une arthrite.

En contexte fébrile, une arthrite doit faire évoquer une origine infectieuse, et une recherche bactériologique adaptée doit être rapidement mise en œuvre.

Le diagnostic d’arthropathie microcristalline peut aussi être fait avec certitude par l’examen microscopique du liquide articulaire. Cet examen simple et rapide est à la portée de tout rhumatologue qui a reçu une formation adaptée et dispose d’un matériel d’examen microscopique peu onéreux. Un simple microscope à lumière ordinaire permet, avec un peu d’habitude, de reconnaître les cristaux d’urate monosodique, qui sont très fins, en forme d’aiguille, des cristaux de pyrophosphate de calcium, qui sont plus trapus, quadrangulaires. En lumière polarisée, les cristaux d’urate sont très fortement biréfringents, alors que les cristaux de pyrophosphate le sont moins et de façon inconstante. L’examen en lumière polarisée compensée permet un diagnostic de certitude en montrant la biréfringence  négative des urates et positive des pyrophosphates, mais l’absence de ce microscope sophistiqué ne doit pas empêcher la recherche des cristaux qui peut, encore une fois, se faire en lumière ordinaire. Les cristaux d’apatite sont trop petits pour être vus individuellement. Leur diagnostic, difficile, peut être évoqué devant la mise en évidence d’amas arrondis, colorés par le rouge alizarine, mais cette coloration n’est pas souvent réalisée.

La Société française de rhumatologie (SFR) organise chaque année, à l’occasion de son congrès annuel, des ateliers pratiques de formation à la lecture des liquides articulaires et à l’identification des microcristaux. La société a également décidé cette année de financer le déploiement de microscopes dans une cinquantaine de services de rhumatologie recevant des internes de spécialité afin de permettre une expansion rapide de la formation des jeunes rhumatologues à cette lecture.
Ainsi pouvons-nous espérer qu’à un horizon relativement proche, les rhumatologues qui le souhaitent, soient capables d’identifier eux-mêmes les microcristaux et de faire très rapidement un diagnostic approprié devant une arthrite aiguë. Les conséquences ce cette formation en terme d’amélioration des pratiques rhumatologiques sont très importantes, justifiant cet effort financier de notre société savante.

Décembre 2011
Pr Thomas Bardin - Service rhumatologie - Hôpital Lariboisière - Paris

Déclaration d'intérêts
Consulter la déclaration publique d'intérêts du Pr Thomas Bardin

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.

 

Examen microscopique de cristaux d'urate de sodium en lumière normale et en lumière polarisée : noter la forme, en aiguille, et la forte biréfringence négative en lumière polarisée

 

Copyright Pr T. Bardin


Examen microscopique de cristaux de pyrophosphate de calcium en lumière normale et en lumière polarisée : noter la forme, quadrangulaire, et l’absence de réfringence en lumière polarisée

Copyright Pr T. Bardin

 

La microarchitecture osseuse

 
Le risque fracturaire ostéoporotique est conditionné par une série de facteurs cliniques ou biophysiques.

Parmi les propriétés biophysiques, la densité minérale osseuse est le seul élément mesuré en routine clinique grâce à l’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA). Cette densitométrie donne une approche intéressante du risque fracturaire, mais cette approche reste imparfaite : la majorité des fractures ostéoporotiques surviennent en cas d’ostéopénie (T Score entre -1 et -2,5 ET) et non d’ostéoporose (T Score inférieur à -2,5 ET), du simple fait qu’il y a beaucoup plus de sujets ostéopéniques dans la population. La densité est un reflet de la masse osseuse qui explique de 60 à 75 % de la résistance mécanique. Les autres facteurs de risque sont désignés sous le terme de qualité osseuse. Parmi ces facteurs qualité, la micro-architecture osseuse trabéculaire joue un rôle majeur, qui a été  largement démontré. Elle peut être caractérisée par micro-scanner 3D : micro tomo densitométrie (TDM) ou micro QCT des anglophones in vitro qui constitue la technique de référence. La mesure peut être faite sur des appareils de laboratoire allant jusqu’à une résolution de 6 µm ou sur synchrotron allant jusqu’à 1 µm de résolution. Les résultats sont exprimés par des paramètres dérivés de l’histomorphométrie (outre BV/TV mesure de la masse, on mesure l’épaisseur et le nombre de travées, l’espacement inter-trabéculaire, la surface du réseau, et l’anisotropie). Parmi les paramètres topologiques (connectivité, trabecular bone pattern factor, volume étoile par exemple), le structural model index (SMI) donne un reflet de la répartition plaques-poutres au sein du réseau.

Un microscanner périphérique utilisable in vivo chez l’humain est disponible mais reste réservé à quelques laboratoires spécialisés.
Des paramètres de texture sur radiographies très standardisées peuvent offrir un reflet de la micro architecture trabéculaire, ce qui pourrait constituer une solution fiable en routine clinique. Ceci a été démontré au calcanéum, et des développements à la hanche sont en cours. Les paramètres dérivés des analyses fractales paraissent les plus performants. Des tentatives en IRM ont été effectuées mais ceci reste du domaine de la recherche.
Le rôle d’architecture corticale est important, et ceci peut être accessible en TDM, en radiographie, ou même sur des images de DXA. Outre les dimensions internes et externes corticales, des paramètres de microstructure (porosité, diamètre des pores) semblent jouer un rôle.
Ainsi, outre la densité osseuse, il est probable que l’on aura accès dans les années à venir, à des facteurs d’architecture trabéculaire et corticale, permettant de mieux cerner le risque fracturaire ostéoporotique.

Décembre 2011
Dr Claude-Laurent Benhamou - Service rhumatologie - Orléans - Unité INSERM U658

Déclaration d'intérêts
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