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Imagerie ostéoarticulaire

Web page - Posted on Oct 16 2014

IRM des membres inférieurs

L’IRM des membres inférieurs, en particulier du genou, a été l’objet ces derniers mois d’une campagne de presse agressive dénonçant un nombre excessif d’actes réalisés en France et la non pertinence des indications. L’IRM des membres représente le principal domaine d’application de l’IRM en France (environ 40 % des actes réalisés en secteur libéral, soit environ 682 000 actes en 2009) [1]. Il faut noter que l’exploration IRM du membre inférieur (et en particulier du genou) est quatre fois plus fréquente que celle du membre supérieur. Le rapport de la HAS de 2012, sur les IRM à champ modéré, note un taux plus élevé d’IRM des membres en France en comparaison avec d’autres pays, avec la réserve que les données ne sont pas strictement comparables (activité libérale seule en France versus activités publiques ou mixtes dans les autres pays). Malgré ces réserves et une disparité certainement moindre, ces chiffres ont largement été repris dans la presse ainsi que dans le récent rapport des mesures d’économie de l’assurance maladie pour 2015 qui propose une réduction de 15 % des actes d’IRM des membres [2]. Quant à la pertinence des indications, elle ne peut être améliorée que par le respect des cliniciens du guide du bon usage des examens d’imagerie (GBU) développé par la Société française de radiologie et la Société française de médecine nucléaire.

En raison du volume des actes, l’IRM des membres a fait l’objet de 2 décotes spécifiques de l’acte intellectuel en 2013 et 2014, en addition des décotes du forfait technique de l’ensemble des actes d’IRM. Une autre source d’économie a été envisagée dès 2011 par la diversification du parc d’IRM en adossant à une IRM haut champ polyvalente corps entier une IRM spécifique ostéo-articulaire, de moindre coût. Cependant le rapport de la HAS de 2012 a recommandé l’abandon des IRM ostéo-articulaires bas champ qui ne permettaient pas de prendre en charge l’ensemble des pathologies ostéo-articulaires. En 2013 deux nouvelles catégories d’IRM ostéo-articulaires haut champ, avec des forfaits techniques inférieurs à celui des IRM 1,5T polyvalentes, ont été créés. L’Optima MR 430s (GE Healthcare) de 1,5T présentait les mêmes limites que les IRM bas champ dédiées (explorations du rachis et des ceintures impossibles) et une viabilité économique précaire avec un forfait technique « IRM dédiée ostéo-articulaire » de 108 €. Sa commercialisation a ainsi été arrêtée courant 2014. Il ne reste actuellement sur le marché que la catégorie « IRM spécialisées osto-articulaires » de 1,5T, plus polyvalentes car permettant l’exploration des ceintures et du rachis en plus des membres, avec un forfait technique de 125 €. A la différence de l’Optima MR 430s, ni la Société française de radiologie ni sa société d’organe ostéo-articulaire (Société d’imagerie musculo-squelettique : SIMS) n’ont été sollicitées pour l’expertise de tels appareils. Certains constructeurs proposent des appareils spécifiques comme le Magnetom Essenza Osteo Class (Siemens), le Brivo MS Edition (General Electric), le Multiva (Philips Healthcare) ou le vantage Elan ostéo-articulaire (Toshiba), mais en fait toute IRM 1,5T peut convenir, sous réserve d’une viabilité économique. Cependant ces appareils d’entrée de gamme ne permettent pas la réalisation des actes d’IRM ostéo-articulaires les plus exigeants en résolution spatiale ou temporelle. Le rapport de l’Igas de mai 2014 émet des réserves sur la rationalité médicale de tels appareils et insiste sur un comblement en « trompe l’œil » par les IRM spécialisées ostéo-articulaires du manque persistant en France d’appareils IRM polyvalents [3]. Le rapport insiste également sur leur utilité limitée en termes de santé publique et sur le risque de multiplication d’actes ostéo-articulaires avec de tels appareils. Il semblerait plus judicieux de proposer à la place une catégorie d’IRM haut champ polyvalente corps entier d’entrée de gamme à forfait technique spécifique qui permettrait de réaliser certaines indications tout organe confondu, de l’encéphale aux orteils en passant par le foie [4].

REFERENCES
[1]  Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Evolution des actes techniques en secteur libéral en 2009. Points de repère 2010;(31):1-14.
[2] Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l’Assurance maladie pour 2015. Rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie au titre de 2015 (loi du 13 août 2004). Juin 2014, 99p.
[3] Evaluation de la gestion du risque maladie. Tome 1 Rapport de synthèse définitif n°2013-163R 41. Inspection Générale des Affaires Sociales, mai 2014.
[4] JL Drapé, A Cotten, A Blum. IRM ostéo-articulaire low cost : que faut-il en penser ? J Radiol 2014 : Sep;95(9):767-70.

 

Le 17/10/2014
Pr Jean-Luc Drapé – Université Paris Descartes – Chef de service en radiologie –
Hôpital Cochin Paris

Déclaration d'intérêts
Consultez la déclaration d'intérêt du Pr Jean-Luc Drapé

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

Rapport d’évaluation de technologie de santé

L’exploration des membres correspond à l’application principale de l’IRM en France. En date de ce rapport, cette activité est quasi-exclusivement réalisée sur des équipements corps entier à 1,5 Tesla, ceux-ci constituant plus de 90 % du parc français. Souhaitant améliorer dans ce contexte l’accessibilité et la soutenabilité financière de l’IRM, la CNAMTS a saisi la HAS lui demandant d’évaluer si des indications d’exploration des membres pouvaient être transférées sans perte de chance diagnostique vers des équipements IRM moins puissants et par la même moins coûteux.

Cette évaluation des opportunités de diversification du parc français dans le domaine ostéo-articulaire actualise deux précédents travaux conduits par la HAS en 1999 et 2008. Cette nouvelle analyse s’est appuyée sur une recherche bibliographique systématique suivie d’une analyse critique des études identifiées. Ces données factuelles ont été complétées par une consultation structurée de professionnels de santé impliqués par cette thématique (méthode de consensus formalisé simplifié).

Conformément aux conclusions émises en 2008, les faits et avis d’experts réunis dans ce travail n’ont pas permis de recommander l’installation d’équipements à champ modéré  dévolus à l’exploration des membres (champ modéré : IRM < 1 Tesla). La HAS a également considéré que l’installation d’équipements fermés dédiés aux membres et à haut champ pourrait être proposée dans des centres pilotes sous forme d’adossement à une IRM corps entier dont les délais d’attente sont excessifs. La HAS ne disposant pas des données nécessaires (délai d’attente, type d’activité,…) pour définir ces centres pilotes, cette définition pourra être réalisée par la gouvernance de l’offre IRM à partir des diagnostics régionaux en cours (mise en œuvre du SROS-PRS au moment de ce rapport). Ce rapport dresse enfin plusieurs perspectives d’évaluation pouvant intéresser les divers acteurs de l’offre IRM.

Le 19 octobre 2012
Dr Dominique Tessier-Vetzel, chef de projet au service évaluation des actes professionnels – HAS


Tomographie de l'appareil ostéoarticulaire premier plan en coupe

La tomographie est une technique non destructrice qui permet la reconstruction d’images en coupe d’un objet à trois dimensions par absorption de rayon X. L'amélioration de la performance des techniques d'imagerie a fortement évolué ces dernières années et a pu rendre obsolètes certaines d’entres elles. C'est dans cette volonté d’actualisation de la meilleure offre de soins que la HAS a réévalué certains actes d’imagerie. En particulier, l’acte de « tomographie de l'appareil ostéoarticulaire premier plan en coupe » pour lequel il a été décidé de statuer sur son éventuelle obsolescence.
L’objectif de l’évaluation a été de répondre aux questions suivantes :
- que représente l’activité de codage de l’acte ?
- existe-t-il des techniques alternatives plus sûres et efficaces et sont-elles disponibles ?
- existe-t-il des indications en pathologie ostéoarticulaire pour lesquelles l’acte serait encore recommandé ?

Pour chacune de ces questions, la réponse a été en faveur d’une obsolescence de l’acte.
L’évaluation a montré l’absence d’indications et de pratiques par les professionnels, ainsi que l’existence d’alternatives, principalement la tomodensitométrie (TDM), technique plus efficace (résolution et contraste), plus sûre en matière d’irradiation (en accord avec les réglementations, en application de la directive européenne pour réduire l’irradiation), disponible sur le territoire français et recommandée comme examen de référence selon les recommandations les plus récentes.
En s’appuyant sur cette évaluation, la HAS s’est donc prononcée sur l’intérêt de sa désinscription sur la liste des actes pris en charge par l’Assurance maladie.

Dr Sophie Blanchard – Chef de projet au service évaluation des actes professionnels – HAS


Évolution des techniques d’imagerie ostéoarticulaire.

La suppression de la cotation de la tomographie linéaire dans les pathologies ostéoarticulaires entre dans le cadre de l'optimisation des pratiques et de la réduction de l'exposition des patients. La tomographie conventionnelle a rendu bien des services en ostéoarticulaire avant l'arrivée de la TDM.
La substitution par la TDM est apparue progressivement avec une réduction significative des doses, une réalisation pratique plus simple et une meilleure précision diagnostique, en particulier pour les fractures occultes, les retards de consolidation ou les pseudarthroses. Cette substitution est devenue évidente avec l'apparition de la TDM à multidétection et des acquisitions volumiques isotropes permettant des reconstructions multiplanaires de résolutions spatiale et en contraste supérieures. La gestion des artefacts métalliques (imagerie des prothèses) est de mieux en mieux gérée par la TDM, en particulier avec la double énergie et des algorithmes nouveaux (Mars par exemple).
L'échographie est également une technique complémentaire de l'imagerie des prothèses. La substitution de la tomographie s'est aussi opérée avec l'IRM dans d'autres indications comme les ostéonécroses, les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante) ou les tumeurs osseuses.

Cette évolution permanente des techniques d'imagerie et une meilleure accessibilité des TDM et des IRM permettent d'affirmer aujourd'hui l'obsolescence de la tomographie dans ces indications. La tomographie renaîtra-t-elle de ses cendres avec l'arrivée de la tomosynthèse ? Ce balayage angulaire associé aux tables avec capteurs plans apparaît environ 5 à 6 fois moins irradiant que la TDM avec une résolution spatiale équivalente voire supérieure. Seule une évaluation comparative avec les autres techniques d'imagerie en coupes permettra de savoir si cette nouvelle modalité peut résoudre les problèmes de traumatologie sans avoir recours à la TDM.

Pr Jean-Luc Drapé – Chef de service en radiologie – Hôpital Cochin

Déclaration d'intérêts
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