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Imagerie médicale et cancer

Web page - Posted on Oct 18 2013

Le radiologue et l’annonce de la maladie au patient

En médecine les premiers mots énoncés sont fondateurs de la relation, c’est dire combien ils sont essentiels : il n’y a pas d’annonce anodine de la maladie.
L’annonce à un patient d’une maladie grave comme un cancer dépend de l’idée qu’il se fait de sa maladie et renvoie le malade à son angoisse de mort ; cette annonce qui remet en cause ses projets de vie provoque dans 2 cas sur 3 une réaction anxieuse et dépressive qui dure environ 3 mois.

Mais le cancer impose une succession d’annonces qui sont autant de traumatismes psychiques potentiels : celle du diagnostic initial, celle de la chirurgie et/ou de la chimiothérapie (vécue comme une deuxième maladie), celle d’une rechute très difficile à annoncer ou de la guérison aussi qui sont autant de chocs émotionnels.

L’annonce qui est une nécessité légale, technique et éthique, pose en pratique le problème du devoir d’informer et du droit d’ignorer.
Dans la mesure où l’imagerie devient de plus en plus déterminante dans la prise en charge des patients, la place du radiologue dans l’annonce de la maladie demande donc à être aménagée.
Il faut avoir présent à l’esprit que le patient qui vient de passer son examen radiologique est souvent en attente d’une éventuelle sanction thérapeutique au décours de l’évaluation de sa maladie.
Comme tout soignant les radiologues doivent absolument savoir se prévenir du mensonge, de la banalisation, du recours au jargon médical, de la fuite en avant, ou de l’identification au malade qui tous peuvent avoir les effets opposés à ceux attendus par le patient.
Une mauvaise nouvelle doit s’annoncer graduellement et s’adapter à chaque patient, car il s’agit d’aider le malade à faire face à la maladie : il faut écouter le malade, s’ajuster a sa demande d’information, respecter ses réactions de défense, choisir les mots prononcés et reformuler pour donner du sens à ce qu’il vit avec sa maladie.

Alors que la précision de l’imagerie génère une demande croissante d’information, les radiologues ont une place méconnue dans l’annonce, qui n’est ni évaluée, ni aménagée. Ils doivent en pratique faire la part d’annonce qui leur revient : il s’agit en fait pour eux de faire une « pré-annonce » en participant ainsi pleinement au processus de l’annonce délivrée par le clinicien qui le suit.
Les malades doivent aussi être informés, également par les non radiologues, des possibilités de la radiologie interventionnelle, et de ses risques, ainsi qu’après le geste des résultats obtenus.
Savoir mettre des mots sur les images réalisées et démystifier le geste technique : le radiologue peut déjà rassurer en disant que l’examen s’est bien passé.

Puisqu’il y a toujours un message derrière l’image, et que le médecin soigne aussi avec la parole, les règles d’or de l’annonce sont donc celles d’un véritable relais de communication avec le patient organisé autour : d’une communication sincère où il importe de ne rien dire qui ne soit pas vrai, d’une information qui se fait pas à pas en tenant compte de la demande du patient, avec un ajustement permanent, d’un dialogue respectueux des mécanismes de défense du patient et qui sache ouvrir vers un espoir réaliste.
Ceci est particulièrement sensible dans le domaine du dépistage des cancers qui s’adresse à des personnes dénuées de symptômes et s’estimant être en parfaite santé, qui peuvent se sentir précipitées brutalement dans la maladie.

Mais d’une façon plus générale il semble nécessaire de reconsidérer les modalités de l’annonce en regard des progrès technologiques, pour des patients de plus en plus conscients des progrès de l’imagerie et de mieux en mieux informés.
Il faut en effet mieux formaliser comment les radiologues peuvent répondre à l’attente des patients, en articulant au mieux, devoir d’informer et droit d’ignorer, et en sachant ni mentir ni tout dire, ce que dans leurs pratiques de nombreux radiologues font déjà de manière informelle.
Pour adapter nos pratiques professionnelles il est tout à fait indispensable de définir quelques règles communes concernant ce qu’on dit, à qui on le dit et dans quelles conditions, afin que la modernité technologique de notre discipline, s’accompagne d’une modernité éthique et relationnelle.

C’est ainsi qu’on pourra aider le patient à faire face à la maladie en lui expliquant l’apport et les limites des examens d’imagerie dans la prise en charge de son affection.
Il s’agit d’améliorer la qualité de cette information délivrée sur un plateau technique d’imagerie, afin que chaque malade adhère au mieux à sa prise en charge diagnostique et/ou thérapeutique dans le cadre initial et/ou de suivi de sa maladie
- en délivrant une information adaptée orale et/ou écrite
- en mentionnant la nature de l’information fournie
- en lui laissant le temps de la réflexion
- en le questionnant sur la compréhension de cette information
- en lui remettant tous documents ajustés à son vécu de la maladie.

La question de l’annonce en radiologie peut donc tout à fait s’intégrer dans le champ du développement professionnel continu et de l’évaluation des pratiques professionnelles, tout en sachant qu’il nous faut en même temps saisir l’ouverture offerte par la mise en œuvre du plan cancer.

 


Place et rôle du radiologue dans la prise en charge des patients dans la lutte contre le cancer


En France comme dans de nombreux pays le radiologue est de plus en plus sollicité dans la prise en charge des patients atteints de maladies graves et particulièrement ceux atteints de cancer, et à tous les stades de la maladie.

D’ailleurs cette approche nous semble désormais essentielle pour l’organisation de notre discipline, car nous sommes convaincus que l’imagerie va jouer un rôle crucial dans le domaine de la cancérologie.

C’est pourquoi en tant que radiologues nous devons faire porter nos efforts sur l’ensemble des types de cancers, et il nous semble tout à fait opportun de montrer les différents apports de l’imagerie à tous les stades de la maladie.

En oncologie, l’imagerie est essentielle à chacune des phases de la maladie depuis le dépistage jusqu’au suivi sous traitement :
- initialement bien souvent c’est l’imagerie qui détecte ou fait le diagnostic du cancer, et particulièrement à son stade précoce quand il peut encore être traité facilement et à moindre coût
- mais aussi le radiologue aide le staff à prendre la décision médicale la plus appropriée à partir de l’évaluation par l’imagerie de l’extension et de la masse tumorale
- puis le radiologue intervient pour évaluer la réponse au traitement, tout autant que pour détecter précocement toute récidive locale ou à distance afin de la traiter au plus tôt. Il faut noter que désormais la réponse précoce au traitement peut être évaluée grâce à l’imagerie métabolique et fonctionnelle, et que ceci peut permettre de changer de modalité thérapeutique en l’absence de réponse précoce. De la même façon l’imagerie pourra aider à moduler la durée du traitement
- le radiologue intervient plus encore quand l’imagerie est utilisée pour guider les gestes mini invasifs sur les cancers, soit en guidant la biopsie pour confirmer la maladie, soit en guidant l’ablation tumorale elle-même
- plus encore que les techniques d’imagerie le rôle des radiologues qui font partie intégrante de l’équipe oncologique multidisciplinaire est désormais crucial, et leur avis est de plus en plus requis par les chirurgiens, les spécialistes d’organe et les oncologues.

Les radiologues jouent un rôle majeur dans les programmes de dépistage des cancers, et actuellement 2 grands programmes de dépistage sont lancés au niveau national pour le cancer du sein, et pour le cancer du colon. Mais outre une trop lente progression de participation des patients à ces 2 programmes de dépistage, on constate que les radiologues ne sont sollicités que dans le dépistage du cancer du sein. Ils y ont d’ailleurs établi un haut degré de qualité de formation, tout en participant activement au suivi des patientes incluses dans ces programmes au cours des dernières années.

Dans le cancer du colon, dont le programme est plus récent, les radiologues sont moins investis, car, contrairement au cancer du sein, l’imagerie n’est pas le test de première intention. Mais ils vont probablement devoir développer une approche similaire à celle mise en place pour le cancer du sein, des lors que la place de l’imagerie dans ce dépistage sera reconsidérée, comme c’est en cours aux USA.

A l’ère de la médecine personnalisée, c’est une option qui va prendre toute sa valeur dès lors que les biomarqueurs permettront de stratifier les patients pour le dépistage en fonction des risques qu’ils encourent, afin de réserver ces techniques coûteuses aux patients à risque ainsi sélectionnés.
Le développement d’une coopération de plus en plus étroite des radiologues avec les autres disciplines d’oncologie est un des champs de pratique les plus enthousiasmants que nous voyons se développer. En pratique, les radiologues sont désormais sollicités pour participer à la plupart des choix thérapeutiques, et sont devenus indispensables dans les staffs oncologiques, dans les RCP de chaque établissement, là ou se prennent les décisions de prise en charge initiale et de suivi des patients atteints de cancer.

De nombreux efforts ont été menés ces dernières années depuis que ces RCP ont été mises en place. Elles sont devenues un passage obligé dans toutes les structures traitant des patients atteins de cancer, même quand ce ne sont pas des hôpitaux oncologiques.

La coopération radio-medico-chirurgicale en oncologie aide à choisir la meilleure exploration à proposer au patient, ainsi que dans certains cas le meilleur traitement à débuter quand une procédure guidée par l’image est requise. Il est désormais reconnu que cette approche multidisciplinaire représente un réel progrès médical. C’est aussi une approche efficiente de la maladie, grâce à la collaboration des radiologues à la décision thérapeutique à tous les stades de la maladie.

Mais une meilleure définition de la place du radiologue dans l’annonce faite aux patients des résultats de leurs examens est un objectif essentiel qu’il nous faut atteindre, pour les patients comme pour notre discipline.

Enfin les équipements d’imagerie sont également une ressource qui devient cruciale si l’on veut pouvoir réaliser l’état de l’art des examens à faire en cas de cancer, afin d’éviter toute perte de chance aux patients que nous prenons en charge.

Mais en France ces équipements d’imagerie en coupes sont soumis à autorisation administrative, et alors que l’IRM est une véritable arme contre le cancer, force est de constater que proportionnellement nous avons moitié moins de machines par million d’habitants que la plupart de nos voisins européens (10 machines vs 20 machines par million d’habitants en 2012). Ce qui fait que le délai actuel moyen pour passer un examen d’IRM en France est de 29 jours, alors que l’objectif affiché par l’institut du cancer est de 10 jours.

En dehors de nos difficultés d’accès à l’IRM, nous avons à explorer de nouveaux champs d’investigation, qui semblent très intéressants pour le diagnostic initial comme pour le suivi sous traitement des patients atteints de cancer.

Nous devons pouvoir évaluer rapidement les possibilités de la PET IRM en imagerie oncologique, alors même que le manque de machines IRM pénalise déjà l’évaluation de l’IRM corps entier, technique prometteuse pour évaluer l’extension des cancers ; et si rien ne change, notre retard ne risque que d’aller en s’aggravant. Il en est de même pour l’imagerie de perfusion qui donne la possibilité d’approcher l’agressivité des tumeurs.

Nous souhaitons donc, afin d’améliorer la prise en charge des patients, pouvoir mettre en œuvre l’ensemble des développements en imagerie oncologique, dans le but de faciliter la réactivité thérapeutique afin de débuter ou modifier un traitement anti tumoral, souvent agressifs et très coûteux.

Enfin la radiologie interventionnelle en oncologie est le troisième grand challenge qui attend les radiologues aujourd’hui, particulièrement en ce qui concerne l’ablation tumorale percutanée. Il nous semble tout à fait indispensable que les jeunes radiologues s’engagent dans cette voie prometteuse.
La SFR essaye de promouvoir avec ses fédérations, la FRI (radiologie interventionnelle) et le FIC (imagerie du cancer), ces activités d’ablation tumorale et plus globalement de radiologie interventionnelle oncologique.

C’est le rôle de la FIC, en collaboration avec les sociétés d’organe, de coordonner les actions transversales concernant l’imagerie oncologique. Cette fédération est donc aussi bien mobilisée par les programmes de dépistage, que par l’accès à l’IRM et l’évaluation de la réponse tumorale, ainsi que la radiologie interventionnelle, et a pour but de mettre en œuvre l’ensemble des nouveaux outils utiles à la prise en charge des cancers.

L’imagerie oncologique est un vaste domaine attirant chaque année de nouveaux jeunes radiologues, qui s’inscrivent pour beaucoup dans des programmes de recherche en imagerie oncologique.
Finalement, si nous voulons préserver la qualité de nos pratiques, nous avons aussi à promouvoir et à valoriser l’ensemble de nos nombreuses activités diagnostiques et thérapeutiques de l’imagerie dans le champ du cancer. C’est pourquoi il nous semble essentiel de faire reconnaître et valoriser certaines activités, qu’il s’agisse de la présence en RCP, ou des lectures comparatives, qui sont très chronophages mais essentielles pour préciser le statut du malade et déterminantes pour engager d’éventuelles dépenses de soins parfois élevées.

Ainsi alors que le nombre de cas de cancers est en train de croître, de nombreux domaines sont encore à développer en imagerie oncologique, depuis le dépistage jusqu’au traitement en passant par l’annonce au patient. En effet, c’est sur la base des nouvelles technologies d’imagerie et des stratégies associées que seront développés les nouveaux traitements et que seront améliorées les prises en charge des patients atteints de cancer.

Le 18 octobre 2013
Pr Frank Boudghene - Fédération d’imagerie du Cancer –
Société Française de radiologie – Service de radiologie Hôpital Tenon - Paris

Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.