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La chirurgie de la main aujourd'hui et demain

Article HAS - Mis en ligne le 07 nov. 2014

Explications du Pr Christian Fontaine, membre de la Société française de chirurgie de la main

La chirurgie de la main évolue vers des techniques de moins en moins invasives, tout en cherchant à préserver la qualité du geste chirurgical : la libération d’un nerf doit être complète, quelle que soit la voie d’abord utilisée, et la diminution de l’étendue de la cicatrice ne doit pas se faire aux dépens de la qualité de la libération...

Dans cette catégorie de gestes de moins en moins invasifs, on peut ranger :
- la libération nerveuse (neurolyse) sous endoscopie, du nerf médian canal carpien, du nerf ulnaire au coude ;
- le traitement arthroscopique des kystes arthro-synoviaux du poignet ;
- le traitement de la maladie de Dupuytren, par des aponévrotomies à l’aiguille (à titre isolé, ou en préparation à une aponévrectomie classique à ciel ouvert), plus récemment par des injections de collagénase.

La chirurgie du poignet cherche à préserver au maximum les mobilités en restreignant l’étendue et les indications des arthrodèses, et en faisant de plus en plus souvent appel aux techniques de resurfaçage, à l’aide de surfaces ostéocartilagineuses disponibles dans le foyer opératoire ou à l’aide d’implants prothétiques, solidaires d’un des os du poignet ou sous forme d’implants libres sphériques, ovoïdes ou aplatis en pyrocarbone.

En traumatologie du poignet, les techniques d’embrochage ont vu leur champ progressivement restreint au profit de l’ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque vissée antérieure à vis verrouillées, pour limiter les déplacements secondaires et accélérer le recours à la rééducation.

La chirurgie de réparation nerveuse fait toujours appel à la réparation primaire des nerfs sectionnés, mais de plus en plus souvent celle-ci est complétée par des techniques de transfert nerveux lorsque la lésion nerveuse est très éloignée de l’effecteur musculaire ou sensitif (paralysie du plexus brachial, lésions des nerfs médian et/ou ulnaire au bras ou au coude), pour raccourcir les délais de récupération et éviter l’amyotrophie.
Pour les nerfs englobés dans la fibrose ou les névromes, le chirurgien cherche à améliorer l’environnement du nerf en l’isolant des tissus conjonctifs avoisinants, par l’interposition de tissus adipeux ou musculaire disponible localement, ou en le manchonnant dans une veine ou un tube de collagène.

La chirurgie tendineuse fait appel à des sutures de plus en plus solides, pour permettre une rééducation précoce, habituellement protégée par une ou plusieurs attelles ; la rééducation joue ici plus qu’ailleurs encore un rôle primordial dans l’obtention du résultat ; c’est souligner l’indispensable coopération entre chirurgien et rééducateur.
Enfin, le chirurgien de la main commence à utiliser l’échographie préopératoire et peropératoire, la première pour améliorer la finesse du diagnostic clinique (distinction entre adhérences et rupture lors de la chirurgie tendineuse, par exemple), la seconde pour limiter les voies d’abord et vérifier la fiabilité de son geste (neurolyse du nerf ulnaire au coude, par exemple).

Le 11/11/2014
Pr Christian Fontaine– CHRU de Lille – Membre de la Société française
de chirurgie orthopédique et traumatologique SOFCOT – Membre de la Société
française de chirurgie de la main SFCM

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.

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