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Repères – Alarm dans les revues de mortalité et de morbidité

Article HAS - Mis en ligne le 06 avr. 2016

Une question revient souvent pour analyser les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) dans le cadre des revues de mortalité et de morbidité (RMM) : Comment faire ?
La méthode Alarm, développée et adaptée spécifiquement pour le monde de la santé est une réponse efficace à cette question récurrente.

 

  « De la nécessité de la méthode dans la recherche de la vérité »
 dans Règles pour la direction de l'esprit. René Descartes (1596-1650).   

 

 En 1998[1] Charles Vincent et son équipe de la Clinical Risk Unit de l’University College de Londres utilisent les travaux de James Reason sur l’erreur humaine en santé pour proposer une approche « facteurs humains » des évènements indésirables associés aux soins (EIAS).

L’enjeu est de taille : il s’agit de ne plus faire d’erreur sur l’erreur et d’utiliser une analyse dite systémique (voir encadré) des évènements indésirables associés aux soins.  

L’analyse systémique développée spécifiquement pour le milieu de la santé par Charles Vincent et ses collaborateurs propose notamment une structuration de celle-ci (cf. encadré « Méthode Alarm : 3 questions clés pour l'analyse d'un EIAS) et notamment la recherche systématique de 7 types de facteurs contributifs à la survenue d'un EIAS : les facteurs liés au patient, aux tâches à accomplir, à l’individu (professionnel de santé), à l’équipe, à l’environnement de travail, à l’organisation et au management et enfin ceux liés au contexte institutionnel. Une grille de questionnement est proposée.

Dans un article ultérieur en 2000[2], cette analyse systémique va être adaptée pour en faire une méthode utilisable par les professionnels de santé pour l’analyse des EIAS[3] : la méthode Alarm (Association of Litigation and Risk Management) est née !  

En 2004 la méthode sera simplifiée, l’accent sera mis sur la mise en œuvre de recommandations et d'un plan d'action, traduite en plusieurs langues et rendue applicable à tous les secteurs de la santé : le nom d’Alarm ou de London Protocol est communément utilisé pour désigner cette méthode.

En France, après avoir traduit[4] la méthode en 2002, les anesthésistes-réanimateurs sont les premiers à l’utiliser dans les revues de mortalité et de morbidité (RMM).

             

   
Méthode Alarm : 3 questions clés pour l'analyse d'un évènement indésirable associé aux soins (EIAS)
    
  1. Que s'est-il passé ?  (What ?) : reconstitution précise, complète, factuelle de la chronologie de l'évènement.
  1. Comment cela est-il arrivé ? (How ?) : identification du problème de soins, du dysfonctionnement... à l'origine de l'EIAS (cause immédiate).
  1. Pourquoi cela est-il arrivé ? (Why ?) : recherche des facteurs contributifs ou causes profondes dans 7 champs prédéterminés (les facteurs liés : au patient, aux tâches à accomplir, au professionnel, à l’équipe, à l’environnement de travail, à l’organisation et au contexte institutionnel).
   

 

En 2009, la HAS publie le guide méthodologique « Revues de Morbidité et de Mortalité » pour faciliter l’analyse des EIAS par les professionnels de santé et leurs équipes. Tout naturellement, les enseignements de James Reason y sont repris, le questionnement Alarm intégré, la grille d’analyse (facteurs contributifs) utilisée, une organisation de la RMM proposée (règlement intérieur ou procédure, compte rendu…).

 

La démarche RMM, qui existait en santé depuis 1910, est ainsi structurée et dotée d’une méthode d’analyse validée. Dans le même temps, une méthode de DPC « RMM » est également mise à disposition des professionnels.

Plus tard, en 2011, la HAS intègre la grille  Alarm pour analyser les EIAS déclarés dans la base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation des médecins et des équipes médicales.

L’analyse  est complétée par l'étude de la récupération de l'EIAS et l’identification des « barrières » qui auraient pu permettre d'éviter sa survenue ou de le « récupérer ».

Depuis 1998,  la méthode Alarm a été très largement diffusée à travers le monde et s’est imposée comme méthode de référence pour l’analyse des EIAS.

 

L’analyse systémique, définition

Une analyse systémique est une analyse globale de l’évènement indésirable associé aux soins (EIAS) qui prend en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d’un patient. Elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des professionnels.

A l’issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mettre en œuvre des actions d’amélioration de la qualité des soins et pour la sécurité des patients. (Guide méthodologique RMM, HAS, 2009).

 

D r Bruno Bally & P r René Amalberti – HAS
 
Voir aussi l’article « Repères – Quand Alarm devient Alarme » 

 

Voir aussi