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Ostéoporose : prévenir la survenue des fractures

Article HAS - Mis en ligne le 15 mai 2019

La HAS a actualisé la fiche de bon usage sur les médicaments de l’ostéoporose. Cette fiche rappelle que le traitement médicamenteux en prévention des fractures liées à l’ostéoporose n’est indiqué que lorsque le risque fracturaire est élevé. Explications de Bertrand Mussetta et de Sarah Koné*, du service évaluation des médicaments à la HAS.

 

Pourquoi faire une mise à jour de la fiche de bon usage des médicaments de l’ostéoporose ?

La stratégie thérapeutique de l’ostéoporose postménopausique a été actualisée. La prise en charge est désormais fonction de l’existence ou non d’une fracture non traumatique d’origine ostéoporotique. Les différentes options thérapeutiques sont précisées en cas de fracture (sévère ou non sévère) et en l’absence de fracture. Dans ce dernier cas, les facteurs de risque à prendre en compte ont été mieux définis.

De plus, certains médicaments, désormais non remboursables en raison de leur intérêt clinique insuffisant, ont été retirés de ce document.

 

Sur quels critères instaurer un traitement préventif de fractures liées à l’ostéoporose ?

La décision thérapeutique ne dépend pas uniquement de la densité minérale osseuse (DMO), mais aussi d’autres facteurs de risque, tels qu’une fracture de fatigue ou un T-score bas (cf. encadré). Isolée, une DMO inférieure à la normale mais dont le T-score est supérieur à -3, ne suffit pas pour décider d’instaurer un traitement. Pour aider les médecins dans leur stratégie thérapeutique, la fiche bon usage du médicament (BUM) synthétise ces informations en deux arbres décisionnels : l’un dans le cas de l’ostéoporose postménopausique, l’autre dans le cas d’une corticothérapie en cours.

 

Avant d’instaurer le traitement, quelles règles hygiéno-diététiques conseiller au patient pour préserver son capital osseux ?

En premier lieu, on procède à la correction d’une éventuelle carence en vitamine D et/ou d’une carence calcique par ajustement du régime alimentaire, et si nécessaire, par une supplémentation médicamenteuse. Chez le fumeur, l’arrêt du tabac est vivement recommandé. Par ailleurs, il est important de prévenir les chutes. Pour cela, l’exercice physique et l’aménagement du lieu de vie sont aussi recommandés.

 

Quels traitements prescrire en première intention dans l’ostéoporose postménopausique ?

Les bisphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate) sont les traitements de première intention, aujourd’hui tous génériqués (sauf lorsqu’ils sont associés avec de la vitamine D). Un examen bucco-dentaire et des soins dentaires appropriés seront réalisés avant d’instaurer le traitement, en raison du risque exceptionnel d’ostéonécrose mandibulaire. Ce bilan dentaire sera répété au moins une fois par an pendant toute la durée du traitement.

La patiente doit être informée que le bisphosphonate administré per os doit être pris à jeun, au moins 30 minutes avant un repas, debout ou assise (sans se recoucher ensuite), avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée, pour réduire le risque de lésion œsophagienne.

Deux autres médicaments peuvent être utilisés : le raloxifène, réservé aux femmes à faible risque de fracture périphérique, et le tériparatide, pour les patientes ayant au moins deux fractures vertébrales.

Le dénosumab, anticorps monoclonal, administré par voie sous-cutanée tous les 6 mois, est indiqué en deuxième intention, en relais des bisphosphonates.

 

Et dans le cas d’une corticothérapie en cours ?

Dans le cas d’une cure d’au moins 3 mois d’une dose ≥ 7,5mg/j d’équivalent prednisone, si le T-score est  > -1,5, aucun traitement anti-ostéoporotique n’est nécessaire.

Si le T-score est ≤ -1,5 sur au moins un site, le risédronate ou le zolédronate peut être utilisé, de même que le tériparatide, pour les patientes ayant au moins deux fractures vertébrales.

 

Quid de l’ostéoporose masculine ?

Chez les patients à haut risque de fracture, les bisphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate) sont les traitements de première intention. Le tériparatide est réservé aux patients ayant au moins deux fractures vertébrales.

 

Les facteurs de risque de fracture (en dehors d’une DMO basse)

 

Chez l’ensemble des patients :

  • fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique, de découverte clinique ou radiologique (il faut rechercher une cause tumorale, une ostéoporose secondaire…) ;
  • corticothérapie systémique en cours ;
  • autre traitement ou affection responsable d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive ;
  • âge > 60 ans ;
  • tabagisme ;
  • immobilisation prolongée.

 

De plus, chez la femme ménopausée :

  • corticothérapie systémique passée ;
  • IMC < 19 ;
  • ménopause avant 40 ans ;
  • fracture de fragilité du col fémoral chez un parent du premier degré.

 

Enfin, certains facteurs n’accroissent pas le risque d’ostéoporose, mais augmentent le risque de chute :

  • alcoolisme ;
  • baisse de l’acuité visuelle ;
  • troubles neuromusculaires et/ou orthopédiques.

 

* Propos recueillis par Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press


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