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Évaluation des ESSMS : foire aux questions

Article HAS - Mis en ligne le 11 juil. 2022 - Mis à jour le 11 juil. 2022

Référentiel et Manuel d'évaluation

Outils

Le référentiel est-il disponible au format Excel ?

Le référentiel d'évaluation est téléchargeable aux formats PDF ou Excel sur le site de la HAS.

 
Les références des fiches critères sont-elles exhaustives ? 

Le manuel d’évaluation présente en détail chaque critère du référentiel.  

Chaque fiche critère vise un certain nombre de références, présentées en 3 catégories : 

  • les références HAS, RBPP ou guides ;
  • les références législatives ou réglementaires ;
  • les autres références, (chartes, etc.). 

La liste des références n'est pas exhaustive, mais vise à éclairer le critère et à guider le travail des professionnels. Une mise à jour annuelle sera réalisée. 

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche de lecture d’une fiche critère, page 4 du manuel d’évaluation.

 

Terminologie

Qu'appelez-vous la gouvernance ?

La gouvernance est constituée des membres de la direction, de l’encadrement (cadre, responsable de service, etc.), possiblement des membres du siège, président de l'association gestionnaire, etc. qui pourront être mobilisés en fonction des thématiques traitées. Il est cependant important que soit également présent un responsable "opérationnel" qui a la responsabilité de l'organisation et du fonctionnement de la structure évaluée au quotidien.

 
Comment définissez-vous la « personne » ?

La personne est entendue au sens large du terme. Elle fait référence à la personne elle-même, son représentant légal, les titulaires de l’autorité parentale et la famille lorsque celle-ci est accompagnée par la structure. Etant précisé que la personne rencontrée dans le cadre de « laccompagné traceur » peut demander à être accompagnée dun proche ou dune personne de confiance lors de lentretien. 

 
Pourquoi distinguer "la personne" chapitre 1 et "les personnes" chapitre 2 & 3 ?

Le chapitre 1 vise "la personne" car la méthode pour évaluer ces critères consiste en un entretien individuel avec une personne accompagnée, puis avec le ou les professionnels qui l'accompagnent dans son quotidien.  En revanche, les chapitres 2 et 3 visent "les personnes" car l'évaluation des critères porte sur l'accompagnement général des personnes accueillies par la structure, et non une situation individuelle. 

Les champs d'application des critères

Quels sont les critères applicables à ma structure ?

Le référentiel d’évaluation est composé de 157 critères, dont 129 sont génériques et 28 spécifiques.

Le champ d’application des critères est mentionné sur chaque fiche critère dans le manuel d’évaluation.

Lorsque vous allez créer votre auto-évaluation ou votre évaluation dans la plateforme Synaé, les grilles d’évaluation sont automatiquement générées à partir de la catégorie FINESS de votre structure.

Seuls les critères applicables à votre ESSMS seront alors visibles.  

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 2 du manuel d’évaluation.

 
Suis-je vraiment concerné par tous les critères applicables à ma catégorie d’ESSMS ?

À partir de la catégorie FINESS de votre structure, les grilles d’évaluation sont automatiquement générées et comprennent les critères applicables à votre structure.

Lors de l’évaluation de chacun des critères de la grille, il peut arriver qu’un élément d’évaluation ne soit pas évaluable dans la structure considérée. Il est alors possible de coter « non concerné ». Ce choix devra être justifié lors du remplissage de la grille.

Point d’attention : il n’est pas possible d’associer la cotation « non concerné » à un critère impératif.

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 7 du manuel d’évaluation.

 
Comment faire si ma catégorie d'établissement ou de service n'est pas mentionnée dans le tableau du manuel d'évaluation ?

Si votre catégorie de structure n'apparaît pas dans le tableau de correspondance (fiche pratique n°2), merci de nous contacter à l'adresse suivante : contact.evaluation-sms@has-sante.fr. 

Les méthodes d'évaluation

Quelles sont les méthodes d’évaluation à utiliser ?

Le référentiel d’évaluation est structuré en 3 chapitres.

À chacun des chapitres du référentiel est associée une méthode d’évaluation :  

Chacune des 3 méthodes d’évaluation se traduit par différents moyens d’évaluation que sont :

  • les entretiens,
  • les observations,
  • la consultation documentaire.
 
Comment identifier la cible d’évaluation dans les méthodes du traceur ciblé et de l’audit système ?

L’ensemble des thématiques du référentiel doit être investigué. L’étape 1 « identification de la cible » pour les chapitres 2 et 3, permet d’organiser les séquences pour chacune des thématiques des chapitres (horaires des séquences, professionnels à mobiliser en fonction des thèmes abordés, etc.). Etant entendu que vous pouvez regrouper certaines thématiques d’un chapitre sur une même séquence d’entretien, si les professionnels à rencontrer sont communs. 

Cf Fiches pratiques 1, 4 et 5

 
Quelle place faut-il donner à l'association gestionnaire ? Au siège ?

Les membres de l'association gestionnaire ou du siège peuvent participer à certaines séquences de la visite d'évaluation au titre de la gouvernance (chapitre 3). Mais il est important que soient également présents les membres de la direction de la structure évaluée qui ont directement la responsabilité de la bonne organisation et du bon fonctionnement au quotidien dans la structure.

 
Un entretien avec les membres du conseil de la vie sociale est-il prévu ?

Pour les ESSMS soumis à l’obligation de création d’un CVS, un entretien collectif est à réaliser avec les membres représentants les personnes accueillies et les familles ou les représentants légaux.  

Cet entretien doit permettre d’investiguer 10 critères pré-identifiés au sein des chapitres 1 et 3 du référentiel. 

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n°6 du manuel d’évaluation (p.194). 

Pour les ESSMS qui ne sont pas soumis à cette obligation, les autres formes de participation sont abordées dans les critères de l'objectif 1.5 du référentiel d'évaluation.

 
Combien d’accompagnés traceurs seront réalisés lors d’une visite d’évaluation ?

Le nombre « d'accompagnés traceurs » est à adapter à la taille de la structure. Il est attendu un minimum de 3 accompagnés traceurs pour chaque évaluation réalisée. 

Le nombre définitif d'accompagné traceur à réaliser est arrêté entre l'ESSMS et l'organisme choisi.  

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n°3 du manuel d’évaluation (p.179). 

 

Comment choisir les différents profils des accompagnés traceurs ?

Les personnes accueillies dans un ESSMS ont des profils et des parcours diversifiés (âge, sexe, situation personnelle, durée d’accompagnement, mode d’entrée, etc.) 

Il est important que les différents « accompagnés traceurs » conduits lors d’une évaluation permettent d’appréhender les différentes modalités d’accompagnement proposées au sein de la structure et la diversité des publics accueillis par l’ESSMS.   

Le choix revient aux intervenants de l'organisme sur la base d'une liste de personnes accompagnées proposée par l'ESSMS. Cette liste doit comprendre à minima le double du nombre d'AT prévus.  

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n°3 du manuel d’évaluation (p.179). 

 
Lorsque l’ESSMS accompagne des familles, qui représente la « personne accompagnée » ? 

Comme il est précisé dans le préambule du référentiel d'évaluation, la « personne » est entendue au sens large. Si la structure accompagne une famille, l’entretien mené dans le cadre de la méthode de « l'accompagné traceur » est réalisé avec les membres de cette famille. C’est l’accompagnement dans son ensemble qui est pris en compte lors de l'évaluation de la structure. 

 
Quels éléments de preuve associer à chacun des critères évalués ?

Un certain nombre d’éléments de preuve sont cités dans les fiches critères dans les rubriques « consultation documentaire » et « observations ». 

Chaque ESSMS peut présenter des éléments de preuve, propres à sa structure, qu'il juge pertinents pour répondre aux exigences du critère. 

Point d’attention : dans le Chapitre 1 – Méthode de l’accompagné traceur : lors de l’entretien avec la personne accompagnée, aucun élément de preuve n’est attendu de la personne à l’appui de ses réponses. 

La cotation

Quelles sont les cotations possibles ?

Chaque élément d’évaluation d’un critère doit être coté.

Cinq niveaux de cotation sont possibles, 1 étant le niveau le plus faible et * le plus élevé.

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 7 du manuel d’évaluation.

 
Quelle est la différence entre un critère standard et un critère impératif ? 

Les critères "standards" correspondent au niveau d'exigence attendu lors de l'évaluation.  

Les critères "impératifs" sont des critères qui doivent être totalement satisfaits lors de l'évaluation de l'ESSMS. A défaut, si un critère impératif est coté 1, 2 ou 3 lors de l'évaluation, l'ESSMS devra prioriser un plan d'actions pour améliorer la situation et en rendre compte à l'autorité de tarification et de contrôle.

 
Quand remplir un formulaire « critère impératif » ?

Lorsque, au cours de la visite d’évaluation, les intervenants de l’organisme cotent un ou plusieurs critères impératifs à 1, 2 ou 3, ils ont l’obligation de compléter un formulaire « critère impératif » pour chacun de ces critères. Ce formulaire est généré automatiquement dans la plateforme Synaé. 

Après remise du rapport à l'ESSMS, celui-ci devra mettre en place un plan d'actions spécifique pour améliorer la situation au regard des constats faits lors de la visite d'évaluation. Ce plan d'actions prioritaire devra être adressé à l'autorité en même temps que le rapport d'évaluation. 

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter la fiche pratique n° 8 du manuel d’évaluation (p.200).

Procédure d'évaluation

Calendrier

Quand dois-je faire mon évaluation? 

Le Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 donne compétence aux autorités de tarification et de contrôle (ATC) pour fixer la programmation pluriannuelle des évaluations pour la période de juillet 2023 à décembre 2027.  

Seuls les ESSMS autorisés en 2008 – 2009 doivent rendre leurs évaluations entre le 1er janvier 2023 et le 30 juin 2023.  

Tous les autres ESSMS devront se conformer au calendrier arrêté par leur ATC qui sera publié au plus tard le 1er octobre 2022.

 
Qu’en est-il des établissements autorisés en 2007 ?

Le Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 donne compétence aux autorités de tarification et de contrôle (ATC) pour fixer la programmation pluriannuelle des évaluations pour la période de juillet 2023 à décembre 2027.  Seuls les ESSMS autorisés en 2008 - 2009 doivent rendre leurs évaluations entre le 1er janvier 2023 et le 30 juin 2023.  

Tous les autres ESSMS devront se conformer au calendrier arrêté par leur ATC qui sera publié au plus tard le 1er octobre 2022.  

Les structures autorisées avant 2008 ont bénéficié d’une tacite reconduction de leur autorisation dans les conditions fixées par le CASF, sauf demande de renouvellement express formulée par l’autorité compétente.  

Auto-évaluation

L’auto-évaluation est-elle obligatoire ?

L’auto-évaluation n’est pas obligatoire. Toutefois, l’ESSMS est encouragé à réaliser une auto-évaluation pour alimenter la dynamique d’amélioration continue de la qualité.  

Elle permet également à la structure de se familiariser avec la nouvelle démarche d’évaluation, de permettre aux professionnels de s’approprier les exigences du référentiel et de mettre à jour le plan d’actions qualité. L’ESSMS pourra également valoriser cette démarche lors de la visite d’évaluation. 

 
Quel outil utiliser pour réaliser mon auto-évaluation ?

L’auto-évaluation peut être réalisée directement dans la plateforme Synaé.

Les mêmes grilles d’évaluation que celles utilisées lors de la visite d’évaluation vont être générées à partir de la catégorie FINESS de la structure.

La visite d'évaluation

Des visites « surprises » sont-elles prévues ?

Il ne peut y avoir de visite d’évaluation surprise. Cette visite est planifiée par l’ESSMS avec l’organisme et respecte la programmation fixée par l’autorité de tarification et de contrôle.

Il est important de ne pas confondre visite d’évaluation et visite d’inspection-contrôle.

 
Existe-t-il une visite de nuit ? 

Aucune visite de nuit n'est imposée durant la visite d'évaluation.  Néanmoins, si une équipe de nuit existe au sein de l’ESSMS, il est essentiel qu'elle soit représentée dans les temps d'entretiens entre les évaluateurs et les professionnels. Cela permettra de bien identifier le fonctionnement et l'organisation de la structure dans sa continuité. 

 
Combien de temps dure une visite? 

Le planning type de la visite donné en exemple dans le manuel dévaluation (fiche pratique 1) a été élaboré sur 2 journées. Cette durée peut varier en fonction du nombre d’intervenants, de la taille de la structure, du nombre de professionnels à rencontrer et daccompagnés traceurs à réaliser. La durée exacte et les dates de visites sont convenues entre lESSMS et lorganisme choisi. 

 
Combien d’évaluateurs interviendront lors de ma visite ? 

La composition de l’équipe d’évaluation ne peut être fixée à un nombre inférieur à deux intervenants. Il est possible que plus d'intervenants soient mobilisés lors d'une visite d'évaluation selon la taille, le profil, l'activité de l'ESSMS, etc. Cette composition, comme la durée de la visite d'évaluation, est arrêtée dans le contrat entre l'organisme et l'ESSMS. 

Rapport d’évaluation 

Quels sont les différents éléments que l’on retrouve dans un rapport d’évaluation ?

Le format du rapport d'évaluation sera identique quelle que soit la structure évaluée.  

Il est automatiquement généré depuis Synaé, à partir des éléments complétés par les intervenants de l'organismes.  Cf. Fiche pratique n°9.

 
Quelles sont les modalités de publication du rapport d’évaluation ?

La loi du 24 juillet 2019 a prévu la publication des résultats de l'évaluation et renvoie vers un décret pour en fixer les modalités.  

Ce décret n'a pas encore été publié. Nous préciserons les modalités de publication dès qu'elles seront connues. 

 
Quelles sont les modalités de diffusion du rapport d’évaluation ? 

La structure transmet le rapport d'évaluation à : 

  • son autorité de tarification et de contrôle selon les modalités convenues avec elle ;
  • la HAS en version dématérialisée via la plateforme Synaé. 

La structure diffuse également en interne, dans ses différentes instances, les résultats de l'évaluation. 

 

Les organismes accrédités

Choix des organismes accrédités

Comment puis-je me procurer la liste des organismes évaluateurs ?

La liste des organismes évaluateurs sera mise à disposition des ESSMS via le site internet de la HAS. Cette liste sera disponible lorsque le COFRAC aura instruit les premières demandes, décidé de leur recevabilité et que les organismes auront transmis le justificatif correspondant à la HAS. Cette liste sera mise à jour au fil de l'eau. 

Accréditation des organismes

Est-ce que les organismes anciennement habilités par la HAS doivent demander une accréditation ? 

Le décret n°2022-742 du 28 avril 2022, relatif à l'accréditation des organismes pouvant procéder à l'évaluation de la qualité des ESSMS, introduit l’accréditation des organismes dans les conditions fixées par la norme 17020 et par le cahier des charges élaboré par la HAS relatif aux exigences spécifiques, complémentaires à la norme d’accréditation. 

Vous trouverez ci-après les liens vers le cahier des charges, ainsi que la décision du Collège de la HAS du 12 mai 2022, tous deux publiés sur notre site internet. Aussi, depuis le 13 mai 2022, les organismes souhaitant procéder à des évaluations en ESSMS doivent se conformer aux nouvelles exigences fixées, et déposer une demande d'accréditation auprès du COFRAC ou de l’instance nationale d’accréditation.  

Cette nouvelle procédure s’applique à tous les organismes souhaitant s’investir dans cette activité, y compris ceux anciennement habilités par la HAS sur la base de l’annexe 3-10 du CASF (abrogée par le décret du 26 avril 2022). 

Pour plus d’informations, nous vous invitons à consulter la page "organismes accrédités" de notre site internet.

 
Quelles sont les exigences relatives aux évaluateurs ?

Les exigences sont fixées par la norme d'accréditation 17020 et par le cahier des charges élaboré par la HAS relatif aux exigences spécifiques, complémentaires à la norme d’accréditation. 

Pour plus d’informations, nous vous invitons à consulter la page "organismes accrédités" de notre site internet.

La plateforme Synaé

Extraction des données

Comment extraire les résultats de mon auto-évaluation depuis Synaé ?

La plateforme Synaé (système d’information pour l’évaluation des ESSMS) va générer pour chaque ESSMS, à partir de sa catégorie FINESS, les grilles d’évaluation qui le concernent, en lien avec les champs d’application des critères.

Au terme de son auto-évaluation, l’ESSMS pourra extraire de Synaé une synthèse au format Excel pour lui permettre d’exploiter les résultats en articulation avec les autres outils qu’il a déjà pu déployer dans sa structure.

Accès Synaé 

Comment ajouter un autre référent sur Synaé pour une même structure ? 

Il est possible de désigner un maximum de 2 référents par ESSMS. Pour ce faire, merci de consulter le guide d'utilisation Synaé , page 17.  

Vous serez invité(e) à suivre la même démarche que celle prévue pour la création d’un compte collaborateur, mais au lieu d'attribuer le rôle de collaborateur, vous pourrez sélectionner le rôle de référent ESSMS pour la personne considérée. 

 

Nous contacter

Contact service évaluation des ESSMS

Voir aussi