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Déclarer les évènements indésirables graves (EIGS)

Web page - Posted on Dec 09 2019

Un évènement indésirable graves (EIGS)  est d’un évènement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale

Pourquoi déclarer les EIGS ?

Tous les évènements indésirables méritent d’être analysés afin de comprendre les raisons de leur survenue et trouver la façon d’éviter qu’ils se reproduisent. Les évènements graves sont, en plus, déclarés afin de développer un partage d’expérience aux niveaux régional et national. 

 
Qui est concerné ?

Les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) doivent être déclarés et analysés par tous les professionnels de santé quel que soit leur secteur d’exercice : en établissement de santé, en ville, dans le médico-social.

Les structures de soins et médico-sociales ont prévu une organisation pour recueillir et analyser ces évènements. Une information permet aux professionnels de santé de comprendre et de participer à cette gestion des risques de leur entreprise.  

 
Le dispositif

Le décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIGS précise les modalités du dispositif de déclaration par les professionnels, les établissements de santé ou services médico-sociaux à l’Agence régionale de santé (ARS) compétente. La HAS reçoit les déclarations anonymisées des ARS afin d’élaborer un bilan annuel des EIGS déclarés en France avec des préconisations pour l’amélioration de la sécurité des patients. Ce rapport est transmis au ministre chargé de la Santé et diffusé publiquement. Le décret définit également l’organisation des structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients qui sont mises en place par les ARS en région pour accompagner les professionnels et les organisations dans leur analyse.

 
La coordination des acteurs dans la gestion des EIGS

                         schema gestion EIGS

 

 

Déclarer un EIGS : en pratique 

Dès la survenue d’un événement grave il faut prendre des mesures immédiates :

  • Alerter les responsables médicaux et le responsable désigné de la structure
  • Mettre en œuvre d’éventuelles mesures conservatoires concernant le patient ou d’autres patients
  • Informer le patient et son entourage
  • Relever les premiers éléments de compréhension de l’évènement

 Puis, procéder à la déclaration de l’événement en suivant l’organisation prévue par la structure.

Les étapes de la déclaration

Une déclaration en deux temps

  • Une 1ère  partie (Volet 1) effectuée sans délai, comprend les premiers éléments relatifs à l’événement indésirable. Elle est transmise à l’ARS dont dépend le déclarant. Celle-ci apprécie la nature et la gestion de l’événement et éventuellement met en place des moyens pour accompagner le déclarant.

  • Une 2ème partie (Volet 2) effectuée dans les trois mois suivants, qui comprend l’analyse approfondie de l’événement, les éléments de retours d’expérience ainsi que les mesures correctives prises et envisagées. Elle est aussi transmise à l’ARS qui apprécie la réponse et en fonction clôture ou non l’événement. 

Recueillir les premières informations

Déclarer et analyser un événement indésirable grave ne s’improvise pas, il faut au préalable recueillir les informations utiles pour la déclaration : visites sur place, interviews, consultations des documents, réunion d’équipe…

La déclaration s’effectue à l’aide d’un formulaire électronique sur le portail des signalements : signalement.sante.gouv.fr

L’objectif de cette première déclaration est d’informer, après avoir pris les premières mesures de maîtrise et recueilli des informations de compréhension de l’événement.

Le volet 1 : Déclaration

Les informations suivantes seront demandées :

  1. Informations sur le déclarant
  2. Informations sur le patient
  3. Circonstances de l’EIGS
  4. Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration
  5. Mesures immédiates prises pour le patient
  6. Mesures immédiates prises pour les proches
  7. Autres mesures
  8. Organisation pour réaliser l’analyse de l’événement



A noter

  • Relisez bien attentivement le récapitulatif de votre signalement avant de le valider.
  • Notez bien votre numéro de déclaration de vous aurez reçu. Vous en aurez besoin pour compléter le 2ème volet de votre déclaration.
  • Vous avez un délai de 3 mois pour réaliser votre analyse approfondie et compléter le 2ème volet de votre déclaration.


Le volet 2 : Analyse approfondie des causes

A ce stade, une analyse approfondie et collective, détaillée dans le volet 2, est essentielle pour  démontrer la capacité des professionnels à auto-évaluer un EIGS et à mettre en place des actions correctives pour maîtriser le risque. Vous pouvez réaliser si besoin cette démarche avec une structure régionale d’appui.

 
Les informations suivantes seront demandées

  1. Le numéro de référence de la première partie de la déclaration
  2. Lieu de survenue de l’événement
  3. Informations sur la prise en charge.
  4. Les causes immédiates et les causes profondes
  5. Les éléments de sécurité ou barrières
  6. Mesures prises et envisagées
  7. Réalisation de l’analyse

 

A noter 

  • Relisez bien attentivement le récapitulatif de votre signalement avant de le valider.
  • Mettre en œuvre le plan d’action prévu.

L’analyse de la HAS

Après le traitement par les ARS, la HAS reçoit les EIGS anonymisés et les exploite pour réaliser un retour d’expérience national en identifiant des préconisations pour améliorer la sécurité des patients.

Retour d’expérience sur les EIGS

Le deuxième rapport annuel de la HAS concernant les EIGS est paru.

Ce rapport a été réalisé sur les 820 EIGS déclarés sur le portail de signalement des événements sanitaires indésirables depuis son ouverture en mars 2017 et reçus à la HAS jusqu’au 31 décembre 2018.

L’année 2018 est marquée par un accroissement du nombre des déclarations lié à une meilleure connaissance du dispositif par les professionnels de santé, bien que des disparités existent toujours entre les secteurs de soins. L’achèvement de la construction du dispositif avec la nomination des dernières structures régionales d’appui ainsi qu’un accroissement de l’information régionale et nationale sont des facteurs ayant favorisé cette augmentation.

L’application d’un outil de recherche lexical associé au travail de synthèse des experts de la HAS a permis d’identifier des situations à risque. Certaines d’entre elles portent sur des risques connus et pour lesquels existent des recommandations de bonne pratique rappelées en préconisations dans le rapport. Pour les autres sujets soit des études sont en cours pour rechercher des préconisations pour améliorer la sécurité des patients, soit plus de déclarations sont nécessaires pour mieux identifier les risques.

Par ailleurs, le fonctionnement du dispositif a été évalué et des préconisations sont émises pour le renforcer.

Il s'agit du premier rapport d’activité annuel de la HAS concernant les EIGS déclarés sur l’année 2017. L’analyse des premiers 288 EIGS a permis, malgré leur faible nombre, de mettre en évidence des risques pour certains connus et pour lesquels existent des recommandations de bonne pratique et un risque moins bien connu qui concerne les départs de feu lors de l’utilisation d’un bistouri électrique au bloc opératoire.

Par ailleurs, le fonctionnement du dispositif a été évalué et des préconisations sont émises pour le renforcer.

En mai 2018, la Haute Autorité de santé a été saisie par le ministère de la Santé pour réaliser un état des lieux sur les EIGS survenus dans les SAMU. La HAS a réalisé cette étude à partir des dix EIGS reçus au 15 juin 2018 et transmis un rapport au ministère de la Santé en juillet 2018.

Les outils

 

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Service Évaluation et Outils pour la Qualité et la Sécurité des Soins (EvOQSS)

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