Share Impression

FAQ - Compte Qualité

Article HAS - Mis en ligne le 08 juin 2017

[toc/]

 

Analyse et gestion des risques

- Quel est le niveau de détail attendu dans la description des dispositifs de maitrise d’un risque ?

Pour chaque risque identifié dans votre Compte Qualité, la description des dispositifs de maitrise en place permet de justifier du niveau de maitrise mentionné.

De façon succincte, vous devez décrire les dispositifs existants et pérennes permettant de faire face aux risques et d’en atténuer la survenue. La description de ces dispositifs permet notamment de valoriser les actions mises en œuvre dans votre établissement.

 

- En quoi consiste l’analyse des résultats associés aux risques identifiés ?

Il n’est pas attendu que vous explicitiez chacun des résultats de vos indicateurs ou évaluations, ni que vous présentiez une synthèse globale de la thématique. Il s’agit de « faire parler vos données ».

Vous pouvez expliquer les résultats d’un ensemble de données ce qui permettra de mieux comprendre le choix des risques retenus ainsi que les actions définies pour réduire ce risque. Cette analyse de résultats fait le lien entre les risques identifiés et les actions d’amélioration décrites et ceci afin de créer un intérêt à agir pour les professionnels de votre établissement.

 

- Faut-il supprimer de mon Compte Qualité un risque désormais maitrisé lors de l’envoi de mon Compte Qualité supplémentaire/intermédiaire ?

  • Le Compte Qualité supplémentaire permet à la HAS de prendre une nouvelle décision de certification. Vous devez donc apporter toutes les informations nécessaires justifiant des améliorations apportées. Si depuis l’envoi de votre précédent Compte Qualité, vous estimez avoir mis en œuvre les actions nécessaires pour maitriser un risque, il ne faut pas pour autant supprimer le risque de votre Compte Qualité.
    Pour que la HAS puisse évaluer concrètement les actions mises en œuvre, vous devez :
    • Ré-évaluer à la hausse le niveau de maitrise de ce risque ;
    • Renforcer la description des dispositifs de maitrise ;
    • Décrire précisément les actions d’amélioration entreprises qu’elles soient encore en cours ou finalisées ;
    • Présenter des résultats d’indicateurs ou d’évaluations démontrant que l’action menée est efficace.
  • Si vous devez envoyer votre Compte Qualité intermédiaire, il est également important que la HAS puisse mesurer le « chemin parcouru » depuis votre précédent Compte Qualité. Notamment, en ce qui concerne :
    • les risques identifiés suite à l’analyse des écarts mis en évidence dans le rapport de certification et à l’origine de la précédente décision de certification ;
    • les risques en lien avec les derniers résultats d’indicateurs qualité et sécurité des soins nationaux.

Lors de l’envoi du Compte Qualité qui servira à préparer votre prochaine visite de certification, vos priorités auront évolué. Les dispositifs de maitrise ainsi que les résultats atteints vous permettront de traiter d’autres risques et donc de définir de nouvelles actions prioritaires.

 

- Je suis médecin accrédité par la HAS. Quel lien avec le Compte Qualité de l’établissement ?

L’accréditation des médecins est un dispositif  de  gestion  des  risques  visant  à  prévenir  ou limiter les conséquences des événements indésirables médicaux. La démarche volontaire est fondée sur la déclaration par les médecins des événements porteurs de risques médicaux (EPR) concernant leur  activité  en  établissement  de  santé.

L’analyse de l’EPR contribue à l’identification d’un risque mentionné dans le Compte Qualité.

Le médecin et l’établissement de santé définissent ensemble des actions d’amélioration liées à l’organisation ou à l’attribution de ressources supplémentaires.

 

Programmes d'actions/d'améliorations

- Notre établissement  a développé un programme d’amélioration  continue du travail en équipe PACTE . Où puis-je le mentionner dans mon Compte Qualité ?

Si la mise en œuvre est effective, PACTE peut être mentionné comme dispositif de maitrise en place au regard d’un risque identifié relatif au manque de coordination et de communication des équipes.

Les résultats de l’évaluation peuvent figurer dans la rubrique « Données », « Autres résultats d’évaluation » et justifient de la pertinence de la mise en place du dispositif.

Si la mise en œuvre du programme n’est pas effective, il peut être indiqué dans les actions d’amélioration envisagées par l’établissement.

 

- Les programmes d'actions réalisés à la suite de RMM sur des EIG doivent-ils être inclus ?

Le suivi des événements indésirables peut être mentionné dans la rubrique "Autres résultats d'évaluation » en lien avec la thématique.

L'analyse systémique, menée lors de la RMM, permet de réaliser l'analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (humains, organisationnels, techniques) ayant contribué à la prise en charge d'un patient. À l'issue de cette analyse, les actions d'amélioration sont à répertorier dans le plan d'action.

Par ailleurs, la mise en œuvre d'analyses de la mortalité-morbidité dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et de cancérologie est toujours une exigence de la procédure de certification V 2014.

 

- Les prescriptions faites lors d'inspections et leurs réponses avec calendrier doivent-elles être incluses dans le Compte Qualité ?

La synthèse des inspections, contrôles et évaluations réalisés, leurs résultats et les suites qui y sont données par les établissements de santé sont mentionnés dans la fiche interface HAS/ARS.

Ce qui n'empêche pas d'utiliser les données dans la thématique concernée et de décrire les résultats du processus étudié. L'inspection fait partie des résultats dans la rubrique "autres résultats d'évaluation", les prescriptions et leurs modalités de suivi sont à mentionner dans le plan d'action.

 

- Qu’attend-on dans la partie modalités de suivi de mon plan d’actions ?

Dans la mesure du possible, vous devez présenter au niveau de votre plan d’actions les moyens retenus permettant de mesurer l’atteinte de l’objectif. L’élément probant justifiant de la réalisation d’une action ne suffit pas en soi à évaluer l’efficacité de l’action, c’est-à-dire à mesurer si celle-ci permet de répondre à l’objectif souhaité. Il est donc important que les résultats des indicateurs ou évaluations décrites dans les modalités de suivi figurent dans la partie « Données » du Compte Qualité. C’est notamment au travers ces résultats que la HAS peut évaluer l’efficacité d’une action mise en œuvre par votre établissement.

 

Indicateurs

- Comment intégrer et utiliser les indicateurs du programme Hopital numérique (HN) ?

Vous devez renseigner dans votre Compte Qualité les indicateurs du programme Hôpital Numérique en vous aidant de la table de correspondance disponible sur le site Internet de la HAS. Les résultats de vos indicateurs HN ainsi que leur évolution au fil du temps, sont à mentionner dans la rubrique « Autres indicateurs » de la thématique correspondante.

À partir de 2018, les résultats de ces indicateurs seront intégrés automatiquement par la HAS au niveau d’une rubrique dédiée dans les thématiques concernées.

 

- E-satis : quels sont les impacts sur le Compte Qualité de l’établissement si le score relatif à l’appréciation de l’organisation de la sortie n’est pas satisfaisant?

Le dispositif e-satis permet d’associer les patients aux enjeux d’amélioration du système de soins. Les résultats sont intégrés automatiquement par la HAS dans le Compte Qualité.

Votre participation peut être valorisée dans le Compte Qualité dans le plan d’action de la thématique « Management de la Qualité et des risques », répondant à l’objectif «  Mettre en œuvre une stratégie d’évaluation de la satisfaction des usagers selon une méthode validée ».

Par ailleurs, en qui concerne l’organisation de la sortie, les résultats sont intégrés dans la thématique « Parcours ».

L’analyse de ces résultats peut être couplée avec  l’analyse des résultats de  « Document de sortie (DOC à 0j) », qui correspond à l’indicateur « Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation », avec une exigence de délai ramené à zéro jour après la sortie d’hospitalisation et de l’indicateur  «  Qualité de la lettre de liaison à la sortie (QLS) en MCO» 

Ainsi, vous pouvez identifier un risque  et définir un plan d’action pertinent et utile.

 

- Si le résultat «Évènements thromboemboliques après pose de prothèse totale de hanche (hors fracture) ou de genou » (ETE_ORTHO) est en alerte dans le Compte Qualité, comment devons-nous analyser cette donnée ?

Le premier indicateur de sécurité du patient mis en place en chirurgie orthopédique «Évènements thromboemboliques après pose de prothèse totale de hanche (hors fracture) ou de genou » (ETE-Ortho) est intégré au Compte Qualité. Il s’agit d’un indicateur de résultat construit à partir des données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).

Si votre établissement atteint le niveau d’alerte, vous vérifierez d’abord dans le dossier d’hospitalisation qu’il n’y a pas eu une erreur de codage dans le PMSI.

Si ce n’est pas le cas, vous devez analyser cette donnée, identifier un risque lié aux pratiques de thromboprophylaxie, d’écho-doppler diagnostique, etc., et mettre en place des actions d’amélioration adaptées.

 

Compte Qualité dans SARA

- La HAS peut-elle visualiser les informations saisies dans mon Compte Qualité ?

Une charte d’utilisation entre la HAS et les établissements afin de préserver la confidentialité des données saisies par les établissements, a été établie et est disponible sur le site Internet de la HAS depuis début 2015.

La HAS n’a aucune visibilité sur les données saisies par votre établissement jusqu’à la transmission de votre Compte Qualité aux dates prévues par la procédure.

 

 

 Logo Sara

Ce que voit la HAS

  • L’ensemble des données renseignées dans votre Compte Qualité
  • L’ensemble des risques et des plans d’action (quel que soit leur état d’avancement « En cours », « Non initié », « Finalisé » ou « Abandonné ») des « blocs d’analyse » que vous avez sélectionnés.

Ce que ne voit pas la HAS

  • Les « blocs d’analyse » ou « blocs de données » archivés
  • Les risques et les plans d’action des « blocs d’analyse » que vous n’avez pas sélectionnés
  • Les thématiques non sélectionnées lors de votre envoi du Compte Qualité

 

 

 

 

 

- Est-il prévu la possibilité d’éditer ou imprimer le contenu du Compte Qualité ?

Dans la première version de l’outil informatisé du Compte Qualité, une édition « brute » sans mise en forme du Compte Qualité est disponible. Afin de favoriser la communication entre les professionnels, un document « mis en forme » et regroupant les informations utiles sera disponible d’ici la fin de l’année 2017. Sa conception sera définie en concertation avec les établissements de santé.